Биопсия сердца

Непростое, но важное исследование — биопсия сердца

Биопсия сердца – это методика исследования кардиомиоцитов, взятых непосредственно из функционирующего миокарда через специальный катетер, введенный в полость сердца через вену.

Назначается для оценки влияния противоопухолевых препаратов, наличия отторжения тканей после трансплантации сердца и в других сложных диагностических случаях.

Целью такого анализа является правильное назначение терапии.

Необходимость проведения биопсии сердца

Несмотря на то, что по мере совершенствования медицинского оборудования риск осложнений после взятия клеток миокарда на гистологическое исследование снижается, тем не менее, назначается подобная процедура только в тех случаях, если другими методами не удалось установить корректный диагноз. Врач может направить на биопсию при отсутствии клинического эффекта от проведенного лечения и подозрении на опухолевый процесс или болезнь обменного происхождения.

Биопсия сердца

Чаще всего используется взятие ткани сердца после операции по трансплантации для того, чтобы оценить результат хирургического вмешательства и необходимость последующих курсов цитостатических препаратов.

Рекомендуем прочитать о рестриктивной кардиомиопатии. Вы узнаете о патогенезе РКМП, симптомах у взрослых и детей, диагностике, лечении и профилактических мерах.
А здесь подробнее о лечении дисметаболической миокардиодистрофии.

Показания к проведению биопсии миокарда

Пациентам через 2 — 3 месяца после операции по пересадке сердца проводится биопсия для обнаружения реакции клеточного отторжения. Если подозрение на это осложнение появилась, то исследование проводится в любой период времени.

Кроме этого, показаниями для взятия образца ткани правого желудочка могут быть:

• обнаружение признаков негативного влияния на миокард Доксорубицина, Адриабластина, Митоксантрона и других препаратов из группы антрациклинов;
• выявление миокардита, перикардита, кардиомиопатии (при сомнениях в диагнозе);
• подозрение на отложение в миокарде молекул железа, гликогена, амилоида;
• сложные, комбинированные формы аритмии.

В исключительных случаях биопсия левого желудочка может быть назначена при системной склеродермии, фиброэластозе и лучевом повреждении миокарда.

Противопоказания к биопсии сердца

Не назначается биопсия при таких состояниях:

• пониженная свертывающая способность крови, низкое количество тромбоцитов;
• наличие тромбов в правой половине сердца;
• пороки сердца со сбросом крови справа налево;
• трансмуральный инфаркт с истончением стенки;
• сложность доступа в правый желудочек после кардиологических операций;
• частый пульс (более 95 — 100 ударов в 1 минуту);
• выраженные нарушения кровообращения.

Если биопсия проводится по жизненным показаниям, то можно либо изменить место взятия образца ткани, либо соотнести предполагаемые риски.

Подготовка пациента перед манипуляцией

До проведения биопсии нельзя принимать пищу в течение 6 — 8 часов, питьевая вода разрешается для употребления небольшими глотками за 2 — 3 часа.

Если пациенту были назначены медикаменты для ежедневного приема, а также любые витаминные или пищевые добавки, то их отмену нужно согласовать с доктором, проводящим анализ.

Во время процедуры важен контакт врача и пациента, поэтому желательно иметь при необходимости слуховой аппарат, не снимать протезы и очки.

Как выглядит устройство для биопсии

Прибор для взятия ткани миокарда представляет собой катетер, на конце которого располагается захват в виде ножниц или пинцета. Такое устройство может быть длиной от 50 до 100 см, они называются биоптомами, их основные разновидности представлены такими моделями:

• для введения через правую венечную артерию (изгиб за 5 см до кончика);
• для обследования пересаженного сердца (изогнут за 7 см);
• Тампа Бей – есть 2 изгиба в 7 см и 11 мм.

Чаще всего используют одноразовые, гибкие устройства, которые проводят через катетер-проводник.

Как происходит эндомиокардиальная биопсия после пересадки сердца

Традиционным местом для взятия биоптата является мышечный слой правого желудочка, в который можно пройти через яремную, бедренную или подключичную вену. В полость левого желудочка попадают через артерию бедра. Все исследование контролируется при помощи ЭКГ, измерения пульса и давления.

Проведение катетера фиксируется рентгенологически или на эхокардиограмме. Последний вариант используют после операций по пересадке сердца, при беременности, невозможности поместить пациента под рентгенаппарат. Обезболивание места пункции вены проводится лидокаином.

О проведении биопсии миокарда смотрите в этом видео:

Биопсия через яремную вену

В вену устанавливается катетер, вводится биоптом до уровня предсердия, а затем вращается против направления часовой стрелки до проникновения в верхушку правого желудочка. При подтверждении места локации биоптома раскрывают захват, и берут образец миокарда на анализ. По окончании процедуры катетер удаляется.

Биопсия с использованием бедренной вены

Предусматривают такие этапы исследования:

1. Пункция вены.
2. Введение проводника до уровня правого предсердия.
3. Прохождение гибкого биоптома через проводник.
4. Преодоление клапана.
5. Непрерывная подача антикоагулянта (гепарина) через катетер.
6. Взятие образца.
7. Удаление катетера и проводника.

Биопсия через подключичную вену

Все этапы предыдущего способа введения могут быть применены и при использовании вены под ключицей. Если при контроле над прохождением катетера обнаружено отклонение от необходимого места, то процедуру повторяют, начиная с 1 — 2 этапа. Подтвердить требуемую ориентацию должны не менее двух проекций.

При возникновении сопротивления для вхождения катетера или множественных экстрасистол на ЭКГ, место биопсии нужно сменить. Для получения диагностических материалов берут от 3 до 7 образцов.

После биопсии миокарда

По окончании процедуры на область пункции вены накладывается давящая повязка и проводится наблюдение за пациентом для выявления возможных осложнений. Снимают показания Эхо КГ и ЭКГ не менее 2 — 3 раз.

Если присутствует выраженный болевой синдром после биопсии, то вводятся анальгетики. При нормальном состоянии через сутки даются рекомендации по смене повязки и обработке раны.

Так как биопсия миокарда нарушает внутрисердечную гемодинамику, а также вводятся препараты с успокаивающим действием, то при поездке домой больному требуется сопровождение, запрещено управлять машиной самостоятельно.

Рекомендуем прочитать о хроническом перикардите. Вы узнаете о причинах развития и видах хронического перикардита, признаках и симптомах, диагностике и лечении, прогнозе врачей.
А здесь подробнее о причинах развития и вариантах лечения хронического миокардита.

Возможные осложнения после процедуры

Проведение биопсии миокарда относится к достаточно сложному методу исследования, поэтому показания для ее проведения ограничены. К осложнениям относятся такие патологические состояния:

• Пневмотораксперфорация стенки сердца с кровоизлиянием в перикард, тампонадой сердца (особенно в области шва между предсердиями);
• пневмоторакс;
• тромбоэмболия;
• аритмия и нарушения проводимости;
• травмирование клапанов и сосудов;
• гематомы в месте пункции, инфицирование;
• повреждение нервных окончаний.

Хотя такие повреждения возникают редко, для их предотвращения проводится постоянный контроль над введением катетера, а при появлении сильной боли в грудной клетке или затрудненного дыхания после биопсии обязательно назначается контрольная рентгенограмма или ЭхоКГ.

Таким образом, назначение биопсии миокарда показано для определения наличия реакции отторжения после трансплантации сердца, а также при сложных заболеваниях, если не удалось поставить диагноз другими методами исследования. Ограничения к использованию этого метода связаны с повышенным риском травмирования сердца и сосудов.

Источник: http://CardioBook.ru/biopsiya-serdca/

Биопсия миокарда: как и когда она проводится? Показания, противопоказания, пошаговый процесс

Под термином «биопсия сердца» подразумевается инвазивная процедура, которая осуществляется при помощи биоптома – миниатюрного устройства, имеющего устройство захвата на конце. С его помощью берётся крошечный кусочек ткани миокарда, который после извлечения отправляется для исследования в лабораторию.

Показания к биопсии миокарда

Для биопсии миокарда есть следующие основные показания:

• обнаружение отторжения трансплантированного сердца;
• диагностика миокардитов;
• контроль кардиотоксического действия антрациклинов.
• для проведения дифференциальной диагностики, чтобы отличить констриктивный перикардит от рестриктивной кардиомиопатии;
• для обнаружения инфильтративных кардиомиопатий, например, амилоидоза, саркоидоза, болезни Фабри, гликогенозов, гемохроматоза;
• при желудочковых аритмиях, угрожающих жизни и имеющих неясную этиологию.

Чаще всего делается биопсия правого желудочка, в то время как миокард левого желудочка очень редко подвергается подобной процедуре.

Биопсия миокарда левого желудочка делается лишь в случаях:

• если невозможно сделать биопсию правого желудочка или при её недостаточной информативности;
• при заболеваниях, приводящих к избирательному поражению левого желудочка (системной склеродермии, фиброэластозе эндокарда, лучевой кардиомиопатии).

К биопсии сердца есть относительные противопоказания:

• нарушение свёртываемости крови (при числе тромбоцитов меньше 100 000 в 1 микролитре или МНО свыше 1,5);
• тромбоз правых камер сердца;
• значительный сброс крови из правого отдела сердца в левый, увеличивающий риск тромбоэмболии или воздушной эмболии;
• послеоперационное состояние, которое осложняет доступ к правому желудочку (после пликации полых вен, установки кава-фильтров, механического протеза трёхстворчатого клапана, операций Сеннинга или Мастарда по d-транспозиции магистральных артерий);
• выраженная тахикардия;
• тяжёлые нарушения гемодинамики;
• недавний инфаркт миокарда, если его локализация вызвала истончение участка, из которого берётся образец ткани.

Подготовка к биопсии миокарда

Людей, которым предстоит подобная процедура, всегда интересует, как происходит биопсия сердца. Перед её проведением специалист должен подробно объяснить пациенту причины проведения и возможные последствия данной процедуры. После этого пациент должен письменно дать разрешение на осуществление биопсии. Иногда перед процедурой пациенту вводят успокоительное.

Для проведения инвазии пациента укладывают на операционный стол таким образом, чтобы обеспечить наиболее удобный доступ к сосуду, выбранному для проведения манипуляции.

Инструменты для биопсии миокарда

Для биопсии сердца используется биоптом – катетер с захватом.

Длина и диаметр катетера может быть разным в зависимости от маршрута доступа к сердцу:

• для доступа через подключичную и внутреннюю яремную вену требуются катетеры длиной 50 сантиметров;
• для доступа через бедренную вену – катетеры длиной 95 или 105 сантиметров.

Применяются стандартные короткие проводниковые катетеры 8 или 9F длиной 10 сантиметров. Если доступ будет осуществляться из правой подключичной или внутренней левой яремной вене, то для их выпрямления применяют 45-сантиметровые средние проводниковые катетеры 8F, а если доступ будет из бедренной вены, то потребуются длинные катетеры (85 см) и расширители длиной 94 сантиметра.

Виды катетеров по величине изгиба

Есть два вида катетеров:

• имеющие изгиб в 7 сантиметрах от кончика – такие используются в случаях, когда правое предсердие увеличено или обследуется трансплантированное сердце;
• имеющие изгиб в 5 сантиметрах от кончика, которые применяются при катетеризации правой коронарной артерии.

Длинные проводниковые катетеры можно заменить моделями Тампа Бей (8F, просвет 2 мм), у которых в 7 сантиметрах и в 11 миллиметрах от кончика есть изгибы, благодаря чему они более устойчивы в желудочке.

Виды катетеров по жесткости

Биоптомы могут быть двух основных типов:

• гибкие, вводимые через проводниковый катетер;
• жёсткие, не требующие для введения проводникового катетера.

Многоразовые биоптомы используются чаще, но есть и одноразовые.

Как проводится процедура биопсии миокарда?

Когда проводится биопсия миокарда при миокардите, доступ может осуществляться по следующим маршрутам:

• через правую или левую яремную вену;
• через подключичную вену;
• через бедренную вену.

В случае биопсии левого желудочка для доступа используют бедренную артерию, зато не делают вовсе пункционную биопсию верхушки левого желудочка, поскольку есть большой риск осложнений.

В процессе биопсии сердечная деятельность контролируется путем фиксирования:

• ЭКГ;
• частоты сердечных сокращений;
• артериального давления;
• парциального давления газов крови.

Во время биопсии осуществляется контроль через ЭхоКГ или рентгеноскопию. Эхокардиографией желательно пользоваться в случаях:

• после трансплантации сердца;
• у беременных женщин;
• при биопсии определённого участка сердца;
• при проведении манипуляции у постели больного.

Биопсия через яремную вену

Процедура биопсии сердца через яремную вену проходит так:

1. В вену вводится пункционная игла, после чего вена катетеризируется.
2. По катетеру проводится биоптом так, чтобы он достиг нижней трети боковой части предсердия, после чего он поворачивается до тех пор против часовой стрелки, пока не достигнет верхушечной части правого желудочка.
3. После того как с помощью рентгена станет виден контакт биоптома с миокардом, на конце устройства раскрываются щипцы и делают забор образца ткани.
4. После этого биоптом извлекается наружу.

Биопсия через бедренную вену

• Если биопсия миокарда осуществляется через бедренную вену, то пункция её производится иглой, затем в вену вводится проводник и доводится до правого предсердия.
• Затем туда же по проводнику подводится катетер. Трёхстворчатый клапан между сердечными камерами преодолевается с помощью особого катетера.
• В процессе процедуры через катетер непрерывно поступает жидкий препарат, препятствующий тромбозу катетера. А саму биопсию делают, используя гибкий биоптом.

В случае подключичной вены также производится пункция иглой, после чего в неё с помощью проводника вводится катетер и также непрерывно подаётся жидкий медпрепарат, препятствующий тромбообразованию.

Если есть какие-то сомнения в ориентации биоптома, то его необходимо тотчас же извлечь и ввести повторно, а его положение должны подтверждать минимум две рентгенологические проекции (левая передняя под углом 60 градусов и правая передняя под углом 30 градусов).

• Если правильное положение биоптома подтверждается, то его примерно на сантиметр извлекают, после чего раскрывают щипцы и вновь придвигают к миокарду.
• После того как щипцы соприкоснутся с эндокардом, их закрывают, и выждав 2-3 секунды, начинают извлечение.
• При обратном движении в первый момент может ощущаться некоторое сопротивление: если оно значительное или ЭКГ начинает показывать множественные экстрасистолы в желудочке, то лучше выбрать другое место для биопсии.

Чтобы результаты биопсии сердца были более достоверными, за одну процедуру берут несколько образцов (от 3 до 7). Отдельный образец потребуется для получения замороженных срезов.

Когда необходимое количество образцов будет взято, катетер из вены удаляется, и на неё накладывается тугая повязка.

Обследуемый человек находится под наблюдением ещё около часа, после чего он может возвращаться домой.

Особые предосторожности требуются при биопсии пересаженного сердца.

Осложнения при биопсии сердца

К этой процедуре прибегают лишь в крайней необходимости, например, когда требуется биопсия сердца при раке сердца, поскольку она может привести к ряду осложнений:

• повреждению коронарных артерий;
• повреждению полых вен;
• аритмии;
• перфорации сердца;
• тампонаде сердца;
• эмболии;
• пневмотораксу;
• инфицированию сердца.

Есть ещё местные осложнения в виде гематом, повреждения нервов (синдром Горнера, паралич возвратного гортанного нерва), которые, к счастью, случаются редко.

Для избегания этих осложнений анатомические ориентиры нужно своевременно и чётко определять.

Возникающий под действием местного обезболивающего паралич возвратного гортанного нерва является преходящим и через некоторое время бесследно проходит.

Источник: http://beregi-serdce.com/diagnostika/biopsiya-miokarda.html

Биопсия сердца и миокарда: подробное описание, противопоказания, ход выполнения, возможные осложнения, плюсы и минусы

Среди всех диагностических процедур в области кардиологии не последнее место занимает биопсия миокарда. Данный метод направлен на исследование кардиомицитов, забор которых осуществляется с помощью специального катетера из работающего сердца. Основная задача анализа – правильный выбор проведения терапевтических мероприятий.

Что такое

Методика заключается во введении приспособления через вену в сердечную полость. Процедуру назначают в том случае, когда возникает необходимость оценить действие препаратов, оказывающих противоопухолевое влияние, а также для оценки отторжения тканей после осуществления оперативного вмешательства по пересадке органа.

Виды

Специалисты выделяют три разновидности биопсии.

Аспирационная

Процедура заключается в соскабливании биологического материала, предназначенного для проведения исследования.

Пункционная

В ходе применения такой методики делают прокол тканей. Высасывание частиц материала осуществляется с помощью специального шприца.

Инцизионная

В этом случае иссечению подвергается часть глубинной или поверхностной ткани. Чтобы получить к ним доступ, делают соответствующее рассечение.

Показания

По истечении двух месяцев после операции по трансплантации сердца пациентам назначают биопсию миокарда. Необходимость в данной процедуре возникает с той целью, чтобы была возможность обнаружить реакцию отторжения клеток. При наличии подозрения на данное осложнение, исследование может быть сделано вне зависимости от периода времени.

Также взятие образца тканей правого желудочка может быть в следующих случаях:

• развитие комбинированного вида аритмии;
• определение перикардита, миокардита и кардиомиопатии (если есть сомнения в постановке диагноза);
• подозрение на скопление гликогена, молекул железа и амилоида;
• наличие симптомов отрицательного воздействия на сердце таких препаратов, как Митоксантрон, Доксорубицин, Адриабластин и прочих.

Биопсию левого желудочка проводят в исключительных ситуациях, когда имеется повреждение миокарда лучевым воздействием, фиброэластоз и системная склеродермия.

Противопоказания

Диагностическое исследование не рекомендуется при:

• нарушениях свертываемости кровяной жидкости;
• тромбозе сердечных камер с правой стороны;
• проведении оперативного вмешательства, когда доступ к правому желудочку осложняется;
• серьезных гемодинамических нарушениях;
• тахикардии выраженной формы;
• перенесенном инфаркте, в том случае, если местом локализации было спровоцировано истончение той области, из которой необходимо взять образцы материала.

Если биопсию назначают, исходя из жизненных показаний, то забор материала может быть взят из другого участка или, в таких ситуациях, допускается соотношение предполагаемых рисков.

Подготовка

Для получения максимально достоверных результатов к процедуре необходимо правильно подготовиться. Для этого минимум за 6 часов пациенту запрещается употреблять продукты питания. Можно пить чистую воду маленькими глотками, но не позднее, чем за три часа до исследования.

Если пациент каждый день вынужден принимать медикаментозные препараты, пищевые добавки или витамины, то об этом обязательно нужно поставить врача в известность. Только специалист сможет принять решение по их возможной отмене.

Также важно наладить доверительные отношения между больным и врачом, который проводит биопсию. Для этого при необходимости рекомендуется использовать слуховой аппарат, не отказываться от очков и съемных протезов.

Кроме этого, специалист должен объяснить больному, как будет делаться процедура, и какие могут быть последствия. После получения необходимой информации человек дает письменное согласие на биопсию сердца. В некоторых случаях могут быть введены успокоительные средства.

Для проведения диагностического мероприятия применяют специальное приспособление, которое называется биоптом – катетер с захватом.

В зависимости от пути, необходимого для доступа к сердечной мышце, используются катетеры различного диаметра и длины.

Когда необходимо совершить доступ через яремную или подключичную вены, то устройство должно иметь длину не меньше 50 сантиметров. При осуществлении манипуляции посредством бедренной артерии, используется приспособление от 95 до 105 сантиметров. В ходе диагностического исследования применяются стандартные проводниковые устройства 8 или 9F, длина которых десять сантиметров.

Катетеры подразделяются на 2 разновидности в зависимости от изгиба:

• в 7 сантиметрах от кончика – их используют при увеличении правого предсердия или во время обследования трансплантированного органа;
• в 5 сантиметрах – если проводится катетеризация коронарной артерии, расположенной с правой стороны.

Длинные проводниковые устройства могут заменяться на модели Тампа Бей, изгибы которых составляют семь и одиннадцать миллиметров от окончания. Такие размеры позволяют обеспечить наилучшую их устойчивость в желудочковой полости.

По степени жесткости катетеры классифицируются на гибкие (вводятся через проводниковое устройство) и жесткие, для введения которых проводниковый катетер не требуется.

В большинстве случаев используются многоразовые приспособления. Однако иногда допускается применение одноразовых катетеров.

Как делают

При миокардите для проведения биопсии используется бедренная, яремная или подключичная вены.

Если возникает необходимость в процедуре левого желудочка, то доступ осуществляют посредством бедренной артерии. В этом случае не делается пункционная биопсия верхушки, поскольку возрастает вероятность развития осложнений.

Для контроля сердечной деятельности в ходе исследования фиксируются:

• ЭКГ;
• показатели артериального давления;
• частота сердцебиения;
• парциальное давление газов кровяной жидкости.

При проведении биопсии миокарда весь процесс контролируется при помощи рентгеноскопии или ЭхоКГ. Эхокардиография применяется при беременности, после операции по пересадке органа, при исследовании определенной области сердечной мышцы или, если манипуляция осуществляется у кровати пациента.

Через подключичную вену

В данном случае пункция производится с помощью иглы. После этого через проводник вводят катетер и непрерывно подают медицинский препарат, имеющий жидкую консистенцию. Благодаря ему удается предотвратить тромбообразование.

При малейших подозрениях в ориентации биоптома, его незамедлительно извлекают и вводят заново. Чтобы подтвердить расположение приспособления, необходимо наличие двух параметров – левая проекция располагается под углом в 60 градусов, а правая – в 30 градусов.

При подтверждении правильного положения биоптом подвергается извлечению на 1 сантиметр. Далее с помощью раскрытых щипцов он заново придвигается к миокарду. После соприкосновения щипцов с эндокардом, они закрываются.

По истечении пары секунд происходит извлечение. В процессе обратного движения изначально может возникнуть сопротивление. Если оно имеет значительные масштабы, а ЭКГ указывает на наличие множественных экстрасистол в желудочке, то выбирается другой участок для исследования.

После взятия необходимого количества материала, катетер извлекается, а на вену накладывается давящая повязка.

После окончания процедуры за пациентом еще в течение часа ведется наблюдение, после чего его отпускают домой.

Для получения достоверных результатов в ходе одной манипуляции нужно взять несколько образцов материала.

Через бедренную вену

В этом случае также применяется пункционная биопсия с помощью иглы. Далее вводят проводник до тех пор, пока он не дойдет до правого предсердия. По нему подводят катетер. Для преодоления трехстворчатого клапана используют специальное приспособление.

В ходе процедуры по катетеру непрерывно подается жидкое вещество, которое препятствует формированию тромбоза. Для проведения самой биопсии используется гибкий биоптом.

Через яремную вену

В венозную полость вводят пункционную иглу и катетеризую ее. Проведение биоптома осуществляется таким образом, чтобы была возможность достижения им нижней трети области предсердия. Далее его поворачивают против движения часовой стрелки о достижения им верхушки правого желудочка.

После того как рентген покажет контакт биоптома с сердцем, на конце приспособления раскрывают щипцы и производят забор биологического материала. По завершении процедуры биоптом извлекают.

Период реабилитации

После того как биопсия завершится, на вену накладывают давящий жгут. Наблюдение за больным продолжается еще в течение часа. Это необходимо на случай развития серьезных осложнений. Показания ЭКГ и ЭхоКГ снимаются 2-3 раза.

При наличии ярко выраженного болевого синдрома пациенту делают инъекцию анальгетиками. В случае нормального состояния специалист дает рекомендации, касающиеся замены повязки и обработки раневой поверхности.

Поскольку в ходе проведения биопсии сердца происходит нарушение внутрисердечной гемодинамики, то врачи также вводят успокоительные препараты. Домой пациент направляется только под сопровождением. Запрещено также самостоятельное управление транспортным средством.

Какие болезни показывает

Биопсическое исследование сердца позволяет выявить и подтвердить некоторые заболевания. К ним относятся миокардит, желудочковая аритмия неустановленной природы происхождения, кардиомиопатия.

Расшифровка

Интерпретацией полученных в ходе проведения процедуры данных занимается исключительно специалист. Результаты будут считаться нормальными в том случае, если у обследуемого отсутствуют клеточные изменения тканей.

Осложнения

Биопсия сердца – достаточно сложная диагностическая методика, поэтому имеет существенные ограничения к проведению.

Среди основных наиболее распространенных негативных последствий специалисты выделяют:

• пневмоторакс;
• аритмию и нарушение проводимости;
• травмы сосудов и сердечных клапанов;
• перфорацию стенок поврежденного органа, сопровождающуюся кровоизлиянием в перикард и тампонадой мышцы (в особенности такое состояние наблюдается в месте шва, расположенного между правым и левым предсердиями);
• тромбоэмболию;
• поражение инфекцией;
• формирование гематом в области пункционного прокола;
• повреждение окончаний нервов.

Вне зависимости от того, что подобные осложнения диагностируются в редких случаях, контроль над вводом катетера должен осуществляться постоянно. Если возникают сильные болевые ощущения в грудной области или затрудняется дыхание, то делают ЭхоКГ или контрольную рентгенограмму.

Плюсы и минусы

Биопсия миокарда является надежным методом, благодаря которому можно получить образцы тканей для проведения диагностического исследования на выявление патогенных клеток.

Процедура считается малоинвазивной и не имеет недостатков в отличие от хирургического метода, что не требует обширного разреза кожных покровов и использования общего наркоза.

В целом манипуляция относительно безболезненная и обладает высокой точностью. На восстановление пациента требуется не так много времени.

Среди недостатков можно выделить получение ложноположительных результатов (в случае неправильной подготовки к исследованию) и риски развития ряда осложнений.

Биопсия сердца – необходимая процедура, которую назначают с целью определения реакции отторжения тканей после пересадки органа, а также если с помощью других методов диагностики не удается установить серьезный патологический процесс и поставить правильный диагноз. При выборе использовать такой способ важно помнить об ограничениях, при которых риски травмирования сосудов и сердца значительно возрастают.

Источник: https://onkologia.ru/diagnostika/biopsiya/biopsiya-serdtsa/

Биопсия миокарда

Основные показания к биопсии миокарда — диагностика отторжения пересаженного сердца, кардиотоксического действия антрациклинов и миокардитов. Обычно проводят биопсию миокарда правого желудочка; биопсию миокарда левого желудочка проводят очень редко.

Показания к биопсии миокарда

Биопсия миокарда правого желудочкаБиопсия миокарда левого желудочка

1. Диагностика отторжения трансплантата	1. Неинформативность или невозможность биопсии миокарда правого желудочка
2. Выявление кардиотоксического действия антрациклинов	2. Заболевания с избирательным поражением левого желудочка (в том числе фиброэластоз эндокарда, системная склеродермия, лучевая кардиомиопатия)
3. Диагностика миокардитов
4. Диагностика инфильтративных кардиомиопатий (в том числе саркоидоза, амилоидоза, гемохроматоза, гликогенозов, болезни Фабри)
5. Дифференциальная диагностика между рестриктивной кардиомиопатией и констриктивным перикардитом
6. Угрожающие жизни желудочковые аритмии неясной этиологии

Обычно проводят биопсию миокарда правого желудочка; биопсию миокарда левого желудочка проводят очень редко.

Относительные противопоказания к биопсии миокарда

Нарушения свертываемости крови MHO > 1,5 Число тромбоцитов < 100 000 мкл-1

Тромбоз правого предсердия или правого желудочка

Состояние после операции, затрудняющей доступ к правому желудочку (кава-фильтры, пликация полых вен, операция Мастарда или Сеннинга по поводу d-транспозиции магистральных артерий, механический протез трехстворчатого клапана)

Значительный сброс крови справа налево (риск воздушной эмболии и тромбоэмболии)

Инфаркт миокарда в ближайшем анамнезе (если локализация инфаркта могла привести к истончению того сегмента, откуда берется биопсия)

Тяжелые нарушения гемодинамики

Выраженная тахикардия

Подготовка пациента

Пациенту объясняют суть процедуры и получают письменное согласие. В некоторых случаях вводят небольшую дозу мидазолама. Во время биопсии миокарда проводят мониторинг ЧСС, АД, ЭКГ и SpO2. Положение больного зависит от венозного доступа: чаше всего используют внутреннюю яремную вену, реже бедренную.

Чтобы облегчить катетеризацию вены, проводят пробу Вальсальвы, поднимают ноги или кладут больного в положение Тренделенбурга: все эти приемы повышают ЦВД. Биопсию миокарда проводят под контролем рентгеноскопии или ЭхоКГ.

Эхокардиографическому контролю отдают предпочтение, если биопсия миокарда проводится у постели больного, во время беременности, после трансплантации сердца и если необходимо взять биопсию определенного участка миокарда.

Проводниковые катетеры

Используют стандартные короткие катетеры 8 или 9 F длиной 10 см. При доступе из левой внутренней яремной или правой подключичной вены для выпрямления вен используют средние проводниковые катетеры 8 F длиной 45 см. При доступе из бедренной вены используют длинные катетеры длиной 85 см с расширителем длиной 94 см.

Катетеры бывают двух видов: с изгибом на расстоянии 7 см от кончика (их используют при увеличении правого предсердия и после трансплантации сердца) и с изгибом на расстоянии 5 см от кончика для катетеризации правой коронарной артерии. Вместо длинных проводниковых катетеров можно использовать катетеры Тампа Бей (8 F с просветом 2 мм).

Они имеют изгибы на расстоянии 7 см от кончика и на расстоянии 1,1 см от кончика; такие катетеры более устойчивы в желудочке.

Биоптомы

 Жесткие биоптомыГибкие биоптомы

Биоптом Сакакибара—Конно	Состоит из жесткого тела и больших режущих бранш. Многоразовый. В США не применяется
Биоптом Каваи	Биоптом со сменными браншами, его конец отклоняется на 40° в одну сторону и на 10° в другую, что обеспечивает хорошую маневренность. Многоразовый. Используется для правого и левого желудочков. В США применяется редко
Стэнфордский биоптом	Имеет две полукруглые режущие бранши, одна открывается, а другая фиксирована. Изгиб конца биоптома меняет угол от 45 до 90°. Изгиб происходит в плоскости рукоятки биоптома. Позволяет произвести более 50 биопсий. Самый популярный биоптом в США
Биоптом Фелинга	Имеет бранши наподобие ножниц. Многоразовый. Часто используется в США
Биоптом Кингс	Имеет бранши наподобие ножниц. На рукоятке — кольцо, которое при нажатии открывает бранши. Многоразовый. Широко используется в Европе
Стэнфордский биоптом для левого желудочка	Длиннее и тоньше обычного Стэнфордского. Многоразовый
Биоптом Кордис	Имеет бранши наподобие ножниц, гибкое тело из стальной проволочной спирали с гнущимся кончиком и пластиковую рукоятку с тремя кольцами для управления браншами. Одноразовый

Используют биоптомы двух основных типов: 1) жесткие, которые не требуют проводникового катетера для установки, и 2) гибкие, которые устанавливают через проводниковый катетер. В основном используют многоразовые биоптомы, но существуют и одноразовые.

При доступе через внутреннюю яремную и подключичную вены пользуются биоптомами длиной 50 см, а при доступе через бедренную вену — биоптомами длиной 95 и 105 см. Выбор диаметра биоптома (5,4 или 9 F) определяется доступом и внутренним диаметром проводникового катетера.

Биопсия миокарда правого желудочка

Биопсию миокарда правого желудочка можно произвести из правой или левой внутренней яремной, подключичной или бедренной вен.

Доступ через правую внутреннюю яремную вену

После стандартной подготовки и местной анестезии 1% раствором лидокаина определяют анатомические ориентиры. Вначале тонкой иглой (22 G) определяют расположение вены. Затем, проводя в том же направлении иглу 18 G, пунктируют правую внутреннюю яремную вену и по стандартной методике катетеризируют ее коротким проводниковым катетером 8 F.

Закрытый биоптом под контролем рентгеноскопии или ЭхоКГ проводят за линию предсердного шва (после трансплантации сердца), пока кончик биоптома не окажется на уровне нижней трети боковой стенки правого предсердия. Затем биоптом плавно поворачивают против часовой стрелки и одновременно продвигают его в полость правого желудочка.

Вращение и продвижение биоптома продолжают до тех пор, пока его кончик не достигнет верхушечной половины правого желудочка, а ручка биоптома не окажется направленной назад. В этом положении кончик биоптома будет лежать на межжелудочковой перегородке.

Биоптом расположен правильно, если продвинуть его дальше не удается, на ЭКГ появляются желудочковые экстрасистолы, а при рентгеноскопии в передней прямой проекции биоптом пересекает позвоночник, а его кончик расположен ниже верхнего края левой половины диафрагмы.

Появление на ЭКГ предсердных экстрасистол должно настораживать, биопсию в такой ситуации проводят, только если необходимо получить ткань предсердий. При любых сомнениях в положении биоптома его извлекают и вводят повторно, подтверждая положение не менее чем в двух рентгеноскопических проекциях (правой передней косой под углом 30° и левой передней косой под углом 60°).

Подтвердив правильное положение биоптома, его извлекают примерно на 1 см, открывают щипцы и продвигают обратно. После соприкосновения с эндокардом щипцы закрывают и через 2—3 с биоптом извлекают. При этом может ощущаться небольшое сопротивление.

Если сопротивление значительно или на ЭКГ появляются множественные желудочковые экстрасистолы, биопсию лучше взять из другого места. Для надежности обычно берут 3—7 образцов. Для получения замороженных срезов необходим отдельный образец. После завершения процедуры венозный катетер удаляют и накладывают повязку. Больных наблюдают в течение 1 ч, после чего отпускают домой. При биопсии миокарда пересаженного сердца соблюдают особые предосторожности.

Особенности биопсии миокарда после трансплантации сердца

Правое предсердие пересаженного сердца располагается в правой половине грудной клетки

Шов между предсердиями реципиента к донора может иметь вид рентгено-контрастного кольца

Процедуру проводят под контролем рентгеноскопии и ЭхоКГ

Доступ через бедренную вену

После стандартной подготовки и местной анестезии 1% раствором лидокаина определяют анатомические ориентиры. Иглой 18 G пунктируют бедренную вену (чаще правую) и через нее до правого предсердия ставят проводник диаметром 0,97 мм.

С помошью расширителя по проводнику вводят проводниковый катетер 7 F длиной 85 см (при катетеризации пересаженного сердца используют катетер с изгибом на расстоянии 7 см от кончика). Когда проводниковый катетер входит в правое предсердие, расширитель извлекают.

Трехстворчатый клапан проходят с помощью проводника или катетера Свана—Ганца, после чего проводниковый катетер устанавливают в правом желудочке. Подтвердить положение катетера можно по кривой давления, при рентгеноскопии (в передней прямой проекции и левой косой проекции под углом 60°) кончик катетера должен упираться в межжелудочковую перегородку.

Через боковой канал проводникового катетера проводят постоянную медленную инфузию, чтобы предотвратить тромбоз катетера. Биопсию выполняют длинным (100 см) гибким биоптомом. В остальном все делается так же, как описано выше.
 

Доступ через подключичную вену

После стандартной подготовки и местной анестезии 1% раствором лидокаина определяют анатомические ориентиры. Иглой 18 G пунктируют подключичную вену и по проводнику толщиной 0,89 мм вводят проводниковый катетер 8 F средней длины (45 см). С помощью проводника катетер проводят через трехстворчатый клапан в правый желудочек.

Подтвердить положение катетера можно по кривой давления, при рентгеноскопии (в передней прямой проекции и левой косой проекции под углом 60°) кончик катетера должен упираться в межжелудочковую перегородку. Через боковой канал проводникового катетера проводят постоянную медленную инфузию, чтобы предотвратить тромбоз катетера. Биопсию выполняют стандартным (50 см) гибким биоптомом.

В остальном все делается так же, как описано выше.
 

Биопсия миокарда левого желудочка

Биопсию миокарда левого желудочка проводят через бедренную артерию. Пункционную биопсию верхушки левого желудочка уже не проводят из-за высокого риска осложнений.

Доступ через бедренную артерию

После стандартной подготовки и местной анестезии 1% раствором лидокаина определяют анатомические ориентиры. Иглой 18 G пунктируют бедренную артерию (чаще правую) и через нее в восходящую аорту ставят проводник толщиной 0,89 мм. По проводнику в нисходящую аорту проводят длинный (90 см) изогнутый тефлоновый катетер 8 F.

Обычный вентрикулографический катетер 7 F проводят по проводнику и входят в левый желудочек через аортальный клапан. Затем по вентрикулографическому катетеру в полость левого желудочка ставят проводниковый катетер. Его кончик должен быть обращен к аппарату митрального клапана, подальше от тонкой нижней стенки левого желудочка.

Вентрикулографический катетер извлекают и, подтвердив положение проводникового катетера (по кривой давления и рентгеноскопически), вводят гепарин 5 000 ед в/в. После этого через проводниковый катетер проводят Стэнфордский биоптом (6 F, 100 см), биопсию делают так же, как описано выше.

После завершения биопсии не вводят протамин, чтобы не допустить тромбоза вместе взятия биопсии. Во время процедуры катетеры следует часто промывать.
 

Смерть

В 1980 г. были опубликованы международные данные более чем по 6 000 биопсий. Смертельные осложнения отмечались в 0,05% случаев.
 

Перфорация сердца и тампонада

Перфорация сердца происходит в 0,3—0,5% случаев и может быстро привести к тампонаде. Чтобы избежать перфорации, надо тщательно следить за положением катетера, продвигать его осторожно, обращать внимание на ощущения больного, в частности на боль в груди, следить за параметрами гемодинамики.

На ранних сроках после трансплантации сердца повышен риск перфорации в области межпредсердного шва.

При подозрении на перфорацию в течение 10—15 мин за больным тшательно наблюдают диагноз можно подтвердить с помощью ЭхоКГ и рентгеноскопии (на перфорацию указывает снижение подвижности правого предсердия или левого желудочка).
 

Эмболия

Тромбоэмболия легочной артерии случается редко Гемостатический клапан на проводниковом катетере предотвращает воздушную эмболию Перед введением биоптома из проводникового катетера обязательно аспирируют воздух Для профилактики тромбоэмболии церебральных артерий при биопсии миокарда левого желудочка вводят гепарин в/в
 

Аритмии

Возможны предсердные и желудочковые аритмии, но они обычно кратковременны. После трансплантации сердца атропин не действует, при брадикардии у таких больных используют только бета-1-адреностимуляторы.

Устойчивые желудочковые аритмии случаются в 0,8% случаев Если тахикардия не исчезает после подтягивания биоптома, можно ткнуть эндокард закрытыми щипцами биоптома — это может купировать тахикардию.

 

Блокада ножки пучка Гиса

Блокада ножки пучка Гиса может оказаться преходящей или постоянной. Чтобы избежать этого осложнения, процедуру следует проводить осторожно и перед взятием биопсии удостовериться в правильном положении биоптома.
 

Повреждение трехстворчатого (или митрального) клапана

При взятии биопсии можно повредить сухожильные хорды или сосочковую мышцу, что ведет к тяжелой недостаточности клапана Чтобы этого избежать, перед взятием биопсии следует убедиться в правильном положении биоптома.
 

Повреждение полых вен, коронарного синуса, печеночных вен и коронарных артерий

При осторожном продвижении биоптома и подтверждении его положения с помощью рентгеноскопии в нескольких проекциях риск этих осложнений можно свести к минимуму Иногда биопсийные щипцы кусают слишком глубоко и задевают коронарную артерию это приводит к образованию коронарной фистулы, которая клинически обычно никак не проявляется Если катетер проникает в плевральную полость или средостение, обычно показана экстренная операция.
 

Местные осложнения

К местным осложнениям относятся образование гематомы, инфекция, пневмоторакс и повреждение нервов (паралич возвратного гортанного нерва, синдром Горнера) Эти осложнения редки; чтобы их избежать, надо четко определять анатомические ориентиры Преходящий паралич возвратного гортанного нерва может возникать под действием местного анестетика, он проходит бесследно.
 

Литература:

Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» М. 2008

Источник: https://cardiolog.org/metody-diagnostiki/diagnostika-sedce/biopsija-miocarda.html