Правовое регулирование медицинского страхования

Содержание

Правовое регулирование обязательного (медицинского) страхования, Право и юриспруденция — Дипломная работа

Глава

1. Общая характеристика обязательного медицинского страхования в РФ

1.1.Понятие и принципы обязательного медицинского страхования, и правовые основы обязательного медицинского страхования

В статье

4. нашей Конституции [1]

определено, что в целях охраны здоровья человека каждый имеет право на бесплатную медицинскую помощь в случае ухудшения своего состояния здоровья.

Функция по охране здоровья человека осуществляется государством посредством его уполномоченных органов.

Ясно, что гарантией реализации права на охрану здоровья человека является оказание бесплатной медицинской помощи, однако следует определить, всегда ли эта гарантия способствует полноценной охране здоровья.

Государство обязано осуществлять бесплатное лечение человека в случае ухудшения состояния его здоровья, но виды бесплатной медицинской помощи в России ограничены, а остальные медицинские услуги оказываются на платной основе.

Таким образом, приходится констатировать, что в Конституции РФ не в полном объеме предусмотрена возможность реализации права каждого человека на охрану здоровья.

Так же, не предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи, оказываемой учреждениями здравоохранения бесплатно [6].

В соответствии с Федеральным законом от

2. ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст.

8) в случае утраты здоровья гражданина его социальная защищённость обеспечивается путём установления и реализации, различных мер (правовых, организационных, экономических, медико-социальных и др.), гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счёт средств обязательного социального страхования [10].

Федеральный закон от

2. ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» даёт определение обязательного медицинского страхования (ст. 3).

Обязательное медицинское страхование (далее — ОМС) является видом обязательного социального страхования. ОМС включает в себя систему организационных, экономических и правовых мер, созданных государством.

Эти меры при наступлении страхового случая обеспечивают гарантии бесплатного оказания медицинской помощи любому застрахованному лицу за счёт средств ОМС.

Медицинская помощь оказывается в соответствии с базовой и территориальной программой ОМС (случаи установлены законом).

Следует отметить, что страхование можно рассматривать и как институт гражданского права, которое также в определённой степени защищает граждан в случае утраты здоровья.

Далее необходимо рассмотреть основные принципы, на которых строится ОМС. Эти принципы отражены в указанном выше Федеральном законе (ст. 4).

Основным принципом ОМС является бесплатное оказание при наступлении страхового случая застрахованному лицу медицинской помощи. Названный принцип гарантирует каждому нуждающемуся застрахованному лицу безвозмездное получение определённого вида медицинской помощи. Конкретные виды бесплатной медицинской помощи устанавливаются в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Таким образом, данный принцип раскрывает всеобщий характер ОМС, отражённый в статье

4. Конституции РФ.

Медицинские учреждения (организации) могут оказывать платные медицинские услуги населению при наличии у них сертификата и лицензии на определённые виды деятельности (правила предоставления платных медицинских услуг, утверждённые Постановлением Правительства РФ от

1. января 1996 года №

2. «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями») [11].

Экстренная же медицинская помощь всегда предоставляется бесплатно, так как она включена в базовую программу ОМС.

Второй принцип ОМС заключается в устойчивости его финансовой системы. Принцип выражается в наличии эффективных экономических рычагов, с помощью которых государство обеспечивает финансирование обязательств в отношении ОМС, в частности, оно контролирует сбор, перераспределение и использование средств ОМС. Следует отметить автономный характер финансовой системы ОМС.

Устойчивость и стабильность финансовой системы обеспечивает государство на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС.

Следующим принципом является обязательственность, выраженная в обязанности страхователей перечислять страховые взносы в фонды ОМС. ОМС обеспечивается за счёт средств, которые страховщик получает от страхователей. За нарушение обязанности перечисления средств страхователи несут экономическую ответственность. Размер страховых взносов на ОМС установлен Федеральным законом от

2. июля 2009 года № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования».

Четвёртым принципом является гарантированность защиты застрахованных лиц государством от социальных рисков. Государство выступает гарантом соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в соответствии с базовой программой ОМС, при этом финансовое положение страховщика не имеет значения [13].

Ещё один принцип ОМС — создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, получаемой по программам ОМС. Здесь можно заметить, что касаемо доступности медицинской помощи принцип не является нововведением. Подобное положение содержало и ранее действующее советское законодательство.

А вот вопрос качества оказываемой медицинской помощи поднят на уровень правового регулирования не так давно. Можно утверждать, что появление в современном законодательстве такого института как качество медицинской помощи явилось инновацией.

Цель нововведения — обеспечить не только реализацию, но также охрану и защиту конституционного права на доступную и качественную медицинскую помощь.

И последним принципом ОМС следует назвать равенство прав, предоставленных субъектов и участников ОМС в органах управления ОМС. Смысл данного принципа заключается в отсутствии возможности ущемления имеющихся прав или возложения новых обязанностей в произвольном порядке. Это возможно только путём закрепления таких положений законодательно, либо в договорном порядке.

Необходимо отметить, что изложенные принципы осуществления ОМС применяются во всех отношениях, возникающих между его субъектами и участниками. Фактическую реализацию принципов ОМС доказывает и судебная практика.

Так, некий индивидуальный предприниматель при наступлении нетрудоспособности обратился в медицинскую организацию, где ему бесплатно оказали медицинскую помощь и соответственно выдали листки нетрудоспособности. При проверке этих документов региональное отделение Фонда социального страхования РФ установило, что листки нетрудоспособности выданы с нарушением Порядка их выдачи.

По результатам проверки последовало обращение в арбитражный суд с заявлением о взыскании с учреждения здравоохранения суммы, выплаченной по представленным листкам нетрудоспособности.

В ходе судебных разбирательств всех уровней было установлено, что действительно имело место нарушение правил оформления листков нетрудоспособности. Однако заболевание индивидуального предпринимателя является страховым случаем по договору ОМС, при наступлении которого ему гарантируется бесплатная медицинская помощь.

Источник: https://referatbooks.ru/diplomnaya-rabota/pravovoe-regulirovanie-obyazatelnogo-meditsinskogo-strahovaniya/

Обязательное медицинское страхование (ОМС): правовое регулирование, как получить

Правовое регулирование медицинского страхования

В Российской Федерации на государственном уровне гарантируется бесплатная медицинская помощь гражданам страны.

Основным механизмом, обеспечивающим исполнение таковых гарантий, выступает действующая система обязательного медицинского страхования, предусматривающая выдачу полиса ОМС гражданам, а также временным и постоянным резидентам Российской Федерации.

Практика ОМС на текущий момент реализуется во многих мировых государствах, в частности – на территории США и Европейского Союза.

1. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования 2. Что делать, если нет полиса ОМС 3. Как получить и использовать полис ОМС – отдельные нюансы

С юридической точки зрения, основным нормативным актом, регулирующим обязательность медицинского страхования, является ФЗ №326 от 09.11.2010. С момента его принятия в России был установлен кардинально измененный механизм обеспечения населения бесплатной, гарантированной в соответствии с положениями ст. 41 Конституции, медицинской помощью.

При этом были реализованы дополнительные механизмы, способствующие как увеличению качества оказываемой медицинской помощи, так и улучшению целевого финансирования медицинских учреждений.

Положениями данного закона устанавливается порядок предоставления доступа к системе ОМС, а также обеспечивается общее регулирование процесса получения страхового медицинского полиса.

В частности, оформление такового полиса является обязательной процедурой для всех граждан Российской Федерации, желающих пользоваться бесплатной муниципальной или федеральной медицинской помощью.

В случае трудоустройства обязанность по оформлению полиса ОМС переносится на работодателя.

Важный факт

Федеральное законодательство отдельно регулирует предоставление медицинского страхования новорожденным. Согласно положениям ФЗ «Об ОМС», в течение первых тридцати суток жизни ребенка медицинские услуги, оказанные новорождённому, проводятся по страховому полису её матери.

Также, существуют и иные нормативные акты, регулирующие порядок обязательного медицинского страхования. Однако штрафы за отсутствие полиса ОМС налагаются исключительно на иностранцев соответственно положениям ст. 18.8 КоАП РФ.

Соответственно, наличие полиса ОМС законодательно регламентировано в обязательном порядке лишь в отношении иностранных граждан.

Нормативная база предусматривает единые правила оформления, внешнего вида и выдачи полисов ОМС для всех страховых медицинских организаций с 2011 года, что упрощает использование полиса.

Что делать, если нет полиса ОМС

Соответственно положениям закона про ОМС, а также Конституции РФ, отсутствие полиса не должно выступать основанием для отказа пострадавшим лицам в медицинской помощи для спасения их жизни и здоровья.

В то же самое время, данный норматив касается исключительно экстренной медицинской помощи.

В случае необходимости неотложной помощи, полис ОМС является необходимым – однако его наличие на руках у пострадавшего лица не является обязательным.

Обратите внимание

Неотложная и экстренная помощь в законодательной и нормативной практике разделяются.

Экстренной помощью называется оказание медицинских услуг лицам, которые находятся в состоянии, угрожающем их жизнедеятельности или дееспособности.

Неотложным же состоянием считается состояние, в котором имеется угроза для здоровья пострадавшего лица, но отсутствие помощи в таком случае не повлечет грозящих гибелью или потерей дееспособности последствий.

При этом следует отметить, что оформление полиса ОМС занимает минимальное количество времени, а при невозможности моментально выдачи полиса страховыми компаниями выдаются справки, подтверждающие его наличие и позволяющие в течение тридцати дней получать полный предусмотренный законодательством пакет медицинских услуг бесплатно по ОМС при предъявлении таковой справки.

В случае если полис был утерян или забыт, возможно оказание неотложной помощи – законодательно и нормативно дежурный медик имеет право на оформление официального запроса в территориальные органы ОМС для проверки информации о пациенте.

Как получить и использовать полис ОМС – отдельные нюансы

В первую очередь, порядок действий для получения полиса ОМС для граждан РФ является следующим:

Необходимо найти ближайший офис аккредитованной территориальным органом власти медицинской страховой организации;
Далее следует обратиться в таковую организацию для выдачи полиса ОМС, предъявив гражданский паспорт и СНИЛС.

При этом следует отметить, что выдача полиса является во всех случаях бесплатной. Смена страховой компании, обеспечивающей действие полиса является допустимой не чаще раза в год, за исключением ситуаций трудоустройства, прекращения трудовых взаимоотношений или же изменения места проживания.

Действует полис ОМС на всей площади РФ, а перечень клиник, оказывающих по нему услуги можно посмотреть на официальном интернет-сайте территориального отделения ОМС в России. Предъявляется полис при обращении в поликлинику, в том числе и в частные медицинские кабинеты, если они обеспечивают возможность прикрепления к ним по обязательной страховке.

Обратите внимание

Федеральная программа ОМС не включает в себя полный спектр всевозможных медицинских процедур, а лишь строгий перечень основных медицинских услуг, оказываемых по данному страховому полису на бесплатной основе. В клиниках могут устанавливаться расценки на отдельные дополнительные услуги, не покрываемые полисом ОМС, однако о необходимости таковых услуг и их оплаты пациент должен быть предупреждён заранее.

Также следует помнить, что территориальные распоряжения отдельных субъектов РФ могут расширять возможности, предоставляемые полисами ОМС и позволять получать дополнительный спектр услуг.

В случае, если в клинике, к которой прикреплён пациент, нет возможности оказания помощи, входящей в ОМС, то допускается получение таковой помощи в любом другом медицинском учреждении, входящем в систему ОМС.

(176 голос., 4,45 из 5)
Загрузка…

Источник: https://pravo.moe/obyazatelnoe-medicinskoe-straxovanie/

Организационно-правовое регулирование обязательного медицинского страхования в РФ, Юриспруденция — Дипломная работа

Правовое регулирование медицинского страхования

Список сокращений 3

Введение 4

Глава

1. Основы правового регулирования обязательного медицинского страхования в РФ 7

1.1. Медицинское страхование в системе обязательного социального страхования. Понятие обязательного медицинского страхования 7

1.2. Общее и особенное в правовом регулировании обязательного медицинского страхования как одного из видов обязательного социального страхования 11

1.3. Соотношение принципов обязательного социального и обязательного медицинского страхования 19

Глава

2. Правовая основа обязательного медицинского страхования 26

2.1. Общая характеристика федерального законодательства, регулирующего отношения в сфере обязательного медицинского страхования 26

2.2. Законодательство субъектов РФ об обязательном медицинском страховании 37

2.3. Роль договоров в правовом регулировании отношений по обязательному медицинскому страхованию44

Глава

Современное состояние и направления совершенствования системы обязательного медицинского страхования 58

3.1. Современное состояние медицинского обслуживания населения и его финансового обеспечения 58

3.2. Причины и основные направления реформирования системы обязательного медицинского страхования 64

Заключение 74

Список источников и литературы 78

Приложения 84

Выдержка из текста

Введение

Актуальность исследования. В настоящее время охрана жизни и здоровья − высших благ человека − приобретает первостепенное значение. Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации и право на медицинскую помощь государством определено в Конституции РФ (ст. 41).

Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

Это предопределяет важность изучения общественных отношений в сфере здравоохранения.

Современная система здравоохранения претерпела за годы реформ серьёзные изменения. В рамках перехода управленческих функций административного характера от министерств и ведомств к регулированию рыночными механизмами медицина делает колоссальные шаги, прежде всего под влиянием развивающихся различных форм собственности.

Многие ранее действовавшие нормативные акты, регулирующие оказание медицинской помощи медицинскими организациями носили императивно-ограничительный характер, устарели и вошли в противоречие с действующими нормативными актами, что потребовало их кардинального пересмотра.

В условиях рыночных отношений медицинская помощь не может быть полностью профинансирована бюджетом России. Стоимость медицинских услуг в условиях рынка весьма высока.

В России низкая эффективность страховой медицины связана с рядом объективных (недостаточность кодификации) и субъективных (ведомственная разобщенность, лоббирование интересов отдельных групп) факторов, вследствие чего страдает выгодоприобретатель.

Страховая модель медицины как никакая другая может свести к минимуму различного рода риски и потери, возникающие на рынке медицинских услуг.

Особенно острой эта проблема становится при изучении существующего положения на рынке услуг медицинского характера, когда отсутствуют четкие правила и критерии, позволяющие точно определить права и обязанности каждой стороны, ответственность, которую они должны нести, порядок расчетов, методику оценок и так далее. В связи с этим представляет несомненный интерес изучение обязательного медицинского страхования и его правового регулирования.

Перечисленные выше особенности подтверждают актуальность выбранной темы для дипломной работы.

Предметом исследования являются правовые нормы, регулирующие общественные отношения в области обязательного медицинского страхования, нормативные правовые акты действующего российского законодательства.

Объектом дипломного исследования являются отношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования на рынке страховых услуг в Российской Федерации.

Целью данной работы является анализ организационно-правового регулирования обязательного медицинского страхования в России, что позволит определить пути его совершенствования.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

− раскрыть вопрос о том, что медицинское страхование являетя частью социального страхования; дать определение обязательному медицинскому страхованию;

− показать, как соотносятся принципы обязательного социального и обязательного медицинского страхования;

− рассмотреть организационно-правовую основу обязательного медицинского страхования в России и ХМАО;

− выявить роль договоров в обязательном медицинском страховании;

− охарактеризовать современное состояние и направления совершенствования системы обязательного медицинского страхования;

− в заключении подвести итоги.

Методологическую основу исследования составили различные общенаучные и частнонаучные методы исследования, сравнительно правовой и другие методы, применяемые в юридической науке.