Беременность и ВИЧ-инфекция (продолжение…)

Содержание

Беременность и ВИЧ-инфекция

Беременность и ВИЧ-инфекция (продолжение...)

С введением антиретровирусной профилактики и планового кесарева сечения перинатальная (вертикальная) передача ВИЧ стала редкостью. В начале 90-х годов в США и Европе частота вертикальной передачи ВИЧ составляла 15-20%, сегодня — почти в десять раз меньше (Connor, 1994; European Collaborative Study, 2001; Marcollet, 2002; Hollwitz, 2004).

Послеродовой передачи ВИЧ можно избежать, если мать не будет кормить ребенка грудью. Лечение ВИЧ-инфекции за это время тоже изменилось. Сегодня беременность больше не служит противопоказанием к АРТ, и у каждой беременной решение о лечении принимают исходя из индивидуальных обстоятельств (Cooper, 2002; CDC, 2005).

В данной главе приводится обзор различных рекомендаций по лечению ВИЧ-инфекции у беременных и по перинатальной медикаментозной профилактике.

При написании главы использованы рекомендации следующих Обществ по борьбе со СПИДом: европейского (Coll, 2002), германского (DAIG) и австрийского (OEAG) (DAIG, 2003), а также рекомендации, действующие в США (CDC, 2005).

Подробные и регулярно обновляемые рекомендации США можно найти также на сайте по ВИЧ/СПИДу Государственной службы здравоохранения США: //hiv.net/link.php?id=190.

Лечение ВИЧ-инфекции у беременных

Начало АРТ во время беременности
Оценку показаний к АРТ и выбор препаратов проводят по тем же принципам, что и у небеременных (см. главу «АРТ 2005»).

Поскольку у 10-20% беременных отмечается физиологическое снижение числа лимфоцитов CD4, до начала терапии нужно правильно определить пороговые значения.

Согласно германо-австрийским рекомендациям и рекомендациям CDC, в отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции показаниями к АРТ служат:

  • число лимфоцитов CD4 менее 200-350 мкл-1;
  • вирусная нагрузка более 50 000-100 000 мл-1 (измерение методом ПЦР с обратной транскрипцией или методом разветвленной ДНК, версия 3,0).

Перед началом лечения одной из обычных комбинированных схем следует провести исследование на лекарственную устойчивость (см. главу «Исследование устойчивости ВИЧ»). При составлении плана лечения важно учитывать следующие правила.

1) В схему терапии нужно включить зидовудин (Ретровир™), если исследование устойчивости к нему дало отрицательный результат. 2) В I триместре беременности эфавиренз (Сустива™, Стокрин™) противопоказан из-за риска тератогенного действия.

3) Комбинация диданозина (Видекс™) со ставудином (Зерит™) у беременных не применяется из-за риска тяжелой митохондриопатии (Bristol-Myers, 2001).

Даже если во время беременности будет достигнуто максимальное подавление вирусной активности, это не исключает передачи ВИЧ ребенку.

Поэтому даже при успешной АРТ у беременной рекомендуется проводить профилактику перинатальной передачи ВИЧ (см. раздел «Антиретровирусная профилактика вертикальной передачи»).
Таблица 1. Особенности лечения ВИЧ-инфекции у беременных
Разъяснение риска: только зидовудин одобрен для профилактики перинатальной передачи.
Исследование на лекарственную устойчивость ВИЧ.
Эфавиренз (Сустива™) противопоказан в I триместре беременности (тератогенность).
Противопоказана гидроксимочевина (тератогенность).
Противопоказано сочетание ставудина с диданозином (Зерит™ + Видекс™) из-за токсичности для митохондрий.
Невирапин гепатотоксичен у женщин с числом лимфоцитов CD4 > 250 мкл-1.
Повышена токсичность комбинированной терапии, поэтому необходимо ежемесячно измерять уровень лактата, актив- ность печеночных аминотрансфераз, вирусную нагрузку и число лимфоцитов CD4.
Требуется измерение концентрации препаратов в плазме и при необходимости коррекция доз.

Продолжение АРТ во время беременности

У все большего числа женщин беременность наступает на фоне лечения антиретровирусными препаратами. Как правило, если беременность диагностируется после первого триместра, АРТ следует продолжать.

Перерыв в лечении может привести к росту вирусной нагрузки и нарушениям иммунитета, и как следствие — прогрессированию болезни и ухудшению иммунного статуса матери и плода. Зидовудин в составе комбинированной схемы следует назначать не позднее 32-й недели беременности.

Если беременность диагностируется на первом триместре, женщину следует проинформировать о пользе и риске лечения в этом периоде. При условии тщательного лабораторного контроля и УЗИ АРТ можно продолжать даже в первом триместре, особенно при нарушенном иммунном статусе.

На ранних сроках беременности следует избегать препаратов, оказывающих эмбриотоксическое действие (табл. 1). В остальных случаях — особенно если беременность установлена на самых ранних сроках — во избежание эмбриотоксичности АРТ можно прервать до окончания первого триместра, или 13-й недели беременности.

Однако в настоящее время недостаточно данных, чтобы дать однозначные рекомендации для каждого отдельного случая. Принимая решения, нужно учитывать индивидуальные клинические, иммунологические и вирусологические обстоятельства и известные или предполагаемые воздействия на плод.

Регулярно обновляемые данные о действии АРВ препаратов у беременных можно найти в интернете на сайте //hiv.net/link.php?id=189. Если принимается решение прервать лечение, следует отменить все препараты (НИОТ и ИП) одновременно (и одновременно возобновлять их в дальнейшем) — во избежание развития лекарственной устойчивости.

При отмене схем, содержащих ННИОТ, нужно избегать функциональной монотерапии, обусловленной длительным периодом полувыведения одного из препаратов. Фармакокинетические исследования показывают, что измеримые уровни невирапина сохраняются в крови до трех недель после его отмены. Рекомендуется или продолжать лечение двумя аналогами нуклеозидов в течение некоторого времени после отмены невирапина, или заменить невирапин ИП (усиленным ритонавиром), или продолжать лечение схемой, содержащей ННИОТ.

Комбинированная терапия во время беременности

В специализированной медицинской литературе все чаще обсуждается начало со второго триместра комбинированной терапии у беременных с вирусной нагрузкой в плазме более 1000 мл-1. Комбинированная терапия предлагается пациенткам как «лучшая» профилактика, даже если АРТ не показана женщине по иммунологическим и вирусологическим критериям.

Такой подход основан на гипотезе, согласно которой снижение вирусной нагрузки означает снижение риска передачи вируса ребенку.

Кроме того, обсуждается возможность родоразрешения через естественные родовые пути при условии низкой вирусной нагрузки.

При вирусной нагрузке менее 1000 мл-1 у женщин, получающих ВААРТ, кесарево сечение не дает преимуществ по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути (Shapiro, 2004).

Поэтому в США, Франции, Швейцарии и ряде других европейских стран у женщин с вирусной нагрузкой к моменту родов менее 1000 мл-1 (или не определяемой вирусной нагрузкой), роды ведут через естественные родовые пути, если нет риска акушерских осложнений.

Перерыв в лечении

Женщины, которые прекратили прием АРВ препаратов во время беременности из-за неукротимой рвоты, должны возобновить лечение при первой возможности. В этом случае как и в остальных, нужно соблюдать следующее правило: отменять все препараты одновременно и возобновлять их прием одновременно, и избегать при этом функциональной монотерапии препаратами с длительным периодом полувыведения.

Наблюдение

Каждый месяц нужно определять концентрацию гемоглобина для исключения анемии, обусловленной зидовудином, активность аминотрансфераз для выявления гепатотоксичности и уровень лактата для выявления ранних признаков лактацидоза, а также число лимфоцитов CD4 и вирусную нагрузку.

Если схема включает ИП, очень важно тщательно следить за уровнем глюкозы плазмы (Watts, 2004). Необходимо выявлять и лечить инфекции половых путей. Хламидиоз, трихомоноз и бактериальный вагиноз повышают риск преждевременных родов.

Последние, а также преждевременное излитие околоплодных вод и инфекционный амнионит повышают риск передачи ВИЧ.

Особенности лечения ВИЧ-инфекции у беременных

Таблица 2. Антиретровирусные препараты при беременности
Предпочтительные НИОТ (хорошо проникают через плаценту)Зидовудин + ламивудинЗидовудин + диданозинЗидовудин метаболизируется в плаценте; риск токсичности для митохондрий в порядке убывания: зальцитабин > диданозин >ставудин > зидовудин > ламивудин > абакавир > тенофовир
Альтернативные НИОТ (хорошо проникают через плаценту)Ставудин + ламивудинАбакавирТенофовирЭмтрицитабинПобочные эффекты в PACTG 332 не выявлены.Недостаточно сведений в литературе.Нет данных литературы о применении у человека.Альтернатива ламивудину, данных нет
ННИОТ (хорошо проникают через плаценту)НевирапинЧасто используется для перинатальной профилактики. У беременных повышена гепатотоксичность; индукция ферментов; частота мутаций устойчивости около 20% даже при одно- или двукратном приеме препарата
ИП (плохо проникают через плаценту)Нелфинавир Индинавир Ритонавир Лопинавир/ритонавирСаквинавир мягк. желат. капсулыАмпренавирФосампренавирАтазанавирЧасто используется; нередко заменяется усиленными ИП.Гипербилирубинемия, нефротоксичность. Плохо переносится, используется только для усиления активности других препаратов.Ограниченный опыт использования.Низкие уровни в плазме, используется только при усилении ритонавиром.Мало данных. Нет опыта использования.Нет опыта использования; непрямая гипербилирубинемия
Ингибиторы слиянияЭнфувиртидОписаны только отдельные клинические случаи

В связи с риском эмбриотоксичности и изменениями печеночного метаболизма лечение беременных имеет некоторые особенности (CDC, 2005) (табл. 2). Важно понимать, что определяемая вирусная нагрузка в плазме всегда требует исследования на лекарственную устойчивость.

В США, например, устойчивость к зидовудину обнаруживается примерно у 17% беременных (Palumbo, 2001), и прогноз у инфицированных детей в таких случаях неблагоприятный (Итальянский регистр ВИЧ-инфекции у детей, The Italian Register for HIV Infection in Children, 1999).

Источник: www.eurasiahealth.org

Источник: //acet-russia.ru/hiv-facts/semya-materinstvo/beremennost-i-vich-infektsiya-/

Беременность при вич-инфекции

Беременность и ВИЧ-инфекция (продолжение...)

18.01.2011 By admin

Лечение ВИЧ-инфекции у матери и профилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного Мехтхилд Вокс-Хаук С введением антиретровирусной профилактики вертикальной передачи ВИЧ и рекомендаций по проведению планового кесарева сечения передача ВИЧ от матери ребенку (перинатальная) стала редкостью.

В начале 90-х годов в Европе частота вертикальной передачи ВИЧ составляла около 15%, а в настоящее время она ниже 2% (Connor, 1994; European Collaborative Study, 2005; Jasseron, 2008; Townsend, 2008). Заражения ребенка ВИЧ после родов можно избежать, если ВИЧ-инфицированная мать не будет кормить ребенка грудью.

Взгляды на лечение ВИЧ-ин­фекции во время беременности за это время тоже изменились.

Сегодня беременность больше не служит противопоказанием к АРТ (Agangi, 2005; CDC, 2008a). В этой главе приводится крат­кий обзор германско-австрийских рекомендаций по применению антиретровирусных препа­ратов у беременных (DAIG, 2008). Также даются ссылки на британские (de Ruiter: British HIV Association, 2008), американские (CDC, 2008 a) и европейские (EACS, 2008) рекомендации.

Лечение ВИЧ-инфекции во время беременности Начало АРТ во время беременности

Важно различать случаи, когда у самой ВИЧ-инфицированной женщины есть показания к ан-тиретровирусной терапии, и случаи, когда таких показаний нет. При необходимости лечения ВИЧ-инфекции у беременной АРТ обычно начинают с 13+0 недели беременности.

При отсут­ствии показаний проводится только профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку, которую начинают при низкой вирусной нагрузке с 32+0 недели беременности, а при высокой вирусной нагрузке или беременности высокого риска — с 28+0 недели беременности (DAIG, 2008).

Оценку показаний к АРТ и выбор препаратов проводят по тем же принципам, что и у небере­менных (см. главу 6 «АРТ в 2009 году»).

Поскольку у 10—20% беременных отмечается физиоло­гическое снижение количества лимфоцитов CD4, при определении показаний к терапии не­обходимо скорректировать показатели абсолютного количества лимфоцитов CD4 в сторону увеличения.

Согласно германско-австрийским рекомендациям и рекомендациям CDC, в от­сутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции показаниями к АРТ служат: количество лимфоцитов CD4 менее 200—350 мкл-1 (процентное содержание 15—20%); вирусная нагрузка более 50 000—100 000 копий/мл (измерение методом ОТ-ПЦР или мето­дом разветвленной ДНК, версия 3.0).

Перед началом АРТ следует определить резистентные свойства ВИЧ и, при необходимости, определить подтип ВИЧ (см. главу 10 «Определение резистентности ВИЧ»).

При составлении схемы АРТ важно помнить определенные правила: в схему терапии нужно обязательно включить зидовудин (Ретровир®), если вирус чувстви­телен к этому препарату (по результатам теста на резистентность) и нет оснований ожидать повышенной токсичности; эфавиренз (Сустива®, Стокрин®) противопоказан в I триместре беременности из-за риска тератогенного действия; комбинацию диданозина (Видекс®) со ставудином (Зерит®) у беременных применять нельзя. При максимальном подавлении репликации ВИЧ (250 мкл-1. Токсичность комбинированной терапии выше, поэтому необходимо ежемесячно определять уровень лактата, ак­тивность печеночных трансаминаз, вирусную нагрузку и количество лимфоцитов CD4.

Требуется измерять концентрации препаратов в плазме крови (МТК) и при необходимости корректировать дозы.

Продолжение АРТ во время беременности

У все большего числа женщин беременность наступает на фоне лечения антиретровирусными препаратами. Как правило, если беременность диагностируется после первого триместра, АРТ следует продолжать. В целом эмбриональная токсичность антиретровирусных препаратов низ­кая (Watts, 2004).

Перерыв в лечении может привести к росту вирусной нагрузки и нарушениям иммунитета, и, как следствие — к прогрессированию болезни и ухудшению иммунного статуса матери и плода. Зидовудин в составе комбинированной схемы следует назначать не позднее 32-й недели беременности.

Если беременность диагностируется в первом триместре, женщину следует проинформировать о пользе и риске антиретровирусной терапии в этом периоде. Прием АРТ можно продолжать в первом триместре при условии тщательного лабораторного контроля и регулярных ультразву­ковых исследований, особенно у женщин с иммунодефицитом.

На ранних сроках беременности следует избегать препаратов, оказывающих эмбриотоксическое действие (см. таблицу 15.1).

Перерыв в лечении в первом триместре

Женщины, которые были вынуждены прекратить прием антиретровирусных препаратов во время беременности, например, из-за неукротимой рвоты, должны возобновить лечение при первой возможности.

В этом случае, как и в остальных, нужно соблюдать следующее правило: необходимо одновременно прекращать прием всех препаратов (НИОТ и ИП) и так же одно­временно возобновлять их прием. Исключение составляют ННИОТ.

Вследствие длительного периода полувыведения после отмены ННИОТ следует еще в течение трех недель продолжать прием НИОТ, чтобы не допустить развития резистентности. Можно за некоторое время до от­мены АРТ заменить ННИОТ на усиленный ритонавиром ИП.

В других случаях, особенно если беременность была выявлена очень рано, АРТ может быть прервана до конца первого триместра из-за опасений эмбриотоксического действия препаратов. Дефекты нервной трубки на фоне приема эфавиренза развиваются в течение первых 6 недель беременности.

Однако сообщалось, что после прерывания лечения во время беременности сложнее добиться полной супрессии репликации вируса (Liuzzi, 2006). Поскольку обычно нет возможности уста­новить точный срок беременности, АРТ чаще всего возобновляют после 13 недель беременно­сти. Постоянно обновляемый обзор накопленного опыта применения антиретровирусных пре­паратов во время беременности можно найти на сайте

Комбинированная терапия во время беременности

Все чаще и чаще беременным с вирусной нагрузкой в плазме крови всего 1000—10000 копий/мл предлагают начать прием комбинированной АРТ со второго триместра (CDC, 2008a) или с 32+0 недели беременности.

Такой подход основан на предположении, что при любом снижении ви­русной нагрузки происходит снижение риска передачи вируса ребенку.

При вирусной нагрузке менее 1000 копий/мл кесарево сечение уже не дает дополнительного снижения риска верти­кальной передачи ВИЧ по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути (Shapiro, 2004).

Поэтому в США и в некоторых европейских странах у получающих АРТ жен­щин с вирусной нагрузкой к моменту родов менее 1000 копий/мл (или вирусной нагрузкой ниже порога определения) считается возможным вести роды через естественные родовые пути, если нет риска акушерских осложнений. Частота таких акушерских ситуаций в Европе растет и уже составляет более 30% (Rodrigues, 2006; Boer, 2007; Townsend, 2008).

Наблюдение

Каждый месяц нужно определять концентрацию гемоглобина для исключения анемии, об­условленной зидовудином, активность трансаминаз для выявления гепатотоксичности и уро­вень лактата для выявления ранних признаков лактацидоза, а также количество лимфоцитов CD4 и вирусную нагрузку. Если схема включает ИП, очень важно тщательно следить за уровнем глюкозы крови (El Betuine, 2006). Резистентные свойства вируса и уровни препаратов в плазме крови определяются в начале терапии и, при необходимости, при неэффективности схемы лече­ния.

Источник: //healthnative.ru/lech/lech-vich/beremennost-pri-vich-infekcii.html

Вич и беременность

Беременность и ВИЧ-инфекция (продолжение...)

ВИЧ-инфицированные женщины и беременность. Вич и беременность: взаимосвязь. Проблемы ВИЧ-пар.

Майоров М. В., врач акушер -гинеколог высшей категории, член Национального Союза журналистов Украины, Жуперкова Е. А. зам. главного врача, врач -терапевт высшей категории, Жученко С. И., зав. женской консультацией (Харьковская городская поликлиника № 5)

В последние годы среди ВИЧ инфицированных значительно увеличилось число женщин детородного возраста. ВИЧ-инфекция у беременной неизменно представляет существенные трудности для акушера. Перед врачами стоит задача снизить риск трансплацентарной передачи вируса плоду и поддерживать здоровье будущей матери

Большинство ВИЧ -положительных женщин хотят иметь детей. Современные методы медицинского вмешательства в предродовой и родовой период помогают снизить риск передачи ВИЧинфекции от матери к ребенку практически до нуля. И все же любой ВИЧ -положительной женщине следует взвесить все «за» и «против» прежде, чем идти на этот шаг.

Нет никаких доказательств, что беременность ускоряет течение ВИЧ -инфекции у бессимптомных женщин. Поэтому, ВИЧ -положительной женщине, которая хочет забеременеть, следует получить необходимую квалифицированную информацию.

Знания о передаче инфекции от матери ребенку быстро развиваются. Становится все более очевидным, что некоторые ситуации подходят для зачатия лучше, чем другие, для минимизации (но не устранения) риска передачи ВИЧинфекции плоду.

Важно, чтобы мать (и ее партнер, если это имеет значение) принимала решение сама, а не перекладывала его на плечи медиков. Для ВИЧ -позитивных женщин, принимающих противовирусное лечение, важно обсудить вопросы зачатия (или контрацепции) с медицинским специалистом. По возможности, это обсуждение следует провести до зачатия.

Проблемы ВИЧ -положительных женщин, желающих забеременеть от ВИЧ -отрицательных мужчин.

Во время незащищенного полового акта существует незначительный риск инфицирования мужчины -партнера. Этого можно избежать, если женщина использует набор для самостоятельного осеменения.

В ходе этой простой процедуры женщина осеменяет себя во время овуляции спермой своего партнера, собранной в стерильный сосуд.

Большинство больниц и организаций по вопросам женского здоровья могут предложить консультации и необходимое оборудование.

Проблемы ВИЧ -отрицательных женщин, желающих забеременеть от ВИЧ -положительных мужчин.

Передача инфекции ребенку происходит в тот момент, когда вирус от инфицированной матери передается ребенку в матке, во время родов или грудного вскармливания. Если отец ВИЧ -инфицирован, а мать -нет, ребенок не будет напрямую инфицирован через отцовскую сперму.

Если женщина будет инфицирована во время зачатия, существует значительный риск передачи инфекции ребенку, поскольку вирусная нагрузка женщины во время сероконверсии, скорее всего, будет высокой.

Некоторые пары, желающие зачать ребенка, могут попытаться минимизировать риск инфицирования женщины, занимаясь незащищенным сексом только тогда, когда шансы забеременеть высоки, и возможность инфицирования ВИЧ низка.

Это бывает во время овуляции у женщин, или в тот момент, когда вирусная нагрузка ее партнера не определяется. Однако, теория о том, что в этот период риск передачи ВИЧ снижается, пока не доказана.

Проблемы ВИЧ-положительных супружеских пар.

Если оба партнера ВИЧ -позитивны, незащищенный секс может представлять риск для здоровья женщины, например, заражение ЗППП или другими штаммами ВИЧ.

Если каждый из партнеров, или оба партнера, проходят комбинированное лечение, существует теоретический риск передачи устойчивых к лекарствам видов вируса между супругами, или ребенку, если он также инфицирован. Это может ограничить варианты лечения для членов семьи в будущем.

Однако, основной (и доказанной) опасностью остается риск передачи ВИЧ плоду. Очень важно, чтобы медицинские специалисты обсудили проблемы зачатия детей с такими парами.

Проблемы продолжения беременности в случае обнаружения ВИЧ -положительного статуса.

Женщины, которые во время беременности узнают, что инфицированы ВИЧ, должны получить много самой разной информации и довольно быстро принять важные решения.

Для принятия этих решений важно дать женщинам достаточно времени, точные сведения и хорошую поддержку, а также возможность изучить все возможные варианты.

Какие бы решения они ни приняли, результаты их могут быть как положительными, так и отрицательными.

Некоторые ВИЧ – положительные женщины хотят прекратить лечение либо до беременности, либо в момент, когда понимают, что беременны. Этот вопрос необходимо детально обсудить. Как правило, важно, чтобы женщина продолжала курс лечения.

В случае прекращения лечения, существует риск быстрого восстановления вирусной нагрузки, что может повысить риск так называемой вертикальной передачи.

Вызывает опасения и риск ненормального развития плода, хотя сегодня единственным свидетельством побочного действия является риск преждевременных родов у матерей, проходящих курс двойной или тройной терапии.

//www.youtube.com/watch?v=G6_RHKWWWos

Ведение беременности должно осуществляться врачом акушером – гинекологом и инфекционистом-вирусологом.

Течение ВИЧ-инфекции может ускориться и ухудшиться во время беременности в связи с иммуносупрессией, присущей гестационному процессу. Обращает на себя внимание высокая частота цервикальной интранатальной неоплазии, симптоматического кандидоза, повышенная частота преждевременных родов.

Наиболее опасным осложнением беременности является перинатальное инфицирование плода ВИЧ -инфекцией, которое без соответствующей терапии наблюдается в 30 — 60 % случаев вне зависимости от наличия симптомов заболевания у матери.

Вертикальное заражение ВИЧ может происходить во время беременности, в родах и постнатально. ВИЧ может передаваться как в форме вируса, связанного с клетками, так и в качестве свободного вируса. Также в качестве источника инфекции выступают ВИЧ -инфицированные клетки плаценты.

При этом возможны три пути переноса вируса к плоду:

  • трансплацентарный перенос свободных вирионов в результате различных повреждений фетоплацентарного барьера (отслойка плаценты, плацентит, фетоплацентарная недостаточность) с последующим взаимодействием вируса с лимфоцитами плода;
  • первичное инфицирование плаценты и накопление вируса в клетках с последующим размножением вируса и переходом его к плоду;
  • интранатальное инфицирование плода при контакте слизистых оболочек плода с инфицированной кровью или выделениями родового канала.

Постнатально инфицируется от 15 до 45 % детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Большинство из этих женщин не знают о наличии у себя инфекции и, в основном, инфицируют детей при грудном вскармливании.

Материнские факторы риска вертикальной передачи: большая вирусная нагрузка организма с высоким уровнем вируса в плазме, выявление вирулентного ВИЧ -изолята, низкое число Тхелперов.

Заражение ВИЧ -инфекцией плода или новорожденного приводит к развитию у него иммунодефицита, который отличается от такового у взрослых. До 5 лет жизни СПИД развивается у 80 % детей, инфицированных ВИЧ перинатально. Первыми признаками внутриутробной ВИЧ -инфекции являются гипотрофия (в 75 % случаев) и различная неврологическая симптоматика (в 50-70 % случаев).

Вскоре после рождения присоединяются упорная диарея, лимфаденопатия (90 %), гепато -спленомегалия (85 %), кандидоз ротовой полости (50 %), задержка развития (60 %). Часто встречаются хронические пневмонии и рецидивирующие инфекции. Симптомы поражения ЦНС связаны с диффузной энцефалопатией, атрофией мозжечка, микроцефалией, отложением внутричерепных кальцификатов.

Различают раннее и позднее заражение ВИЧ. Примерно у 20 — 30 % детей, инфицированных вертикально, может наблюдаться рано начавшаяся тяжелая форма заболевания -быстро прогрессирующая форма.

У 70 – 75 % детей, инфицированных вертикально, наблюдается медленно прогрессирующая форма инфекции: низкая вирусная нагрузка при рождении, в течение длительного времени стабильное количество хелперов, отсутствие клинических проявлений или наличие только легких симптомов (лимфаденопатии, паротита), а также рецидивирующие бактериальные инфекции.

Доля детей с медленно прогрессирующей формой болезни, достигшей стадии СПИДа, составляет приблизительно 5 — 10 % в год. У 5 % детей клиническая и иммунологическая симптоматика не прогрессирует.

Совсем недавно выявление в крови беременной антител к ВИЧ являлось показанием к прерыванию беременности в связи с высоким риском перинатального инфицирования.

Однако в настоящее время своевременное назначение беременным специфических противовирусных препаратов позволяет снизить риск внутриутробного инфицирования до 5 — 10 %. Таким противовирусным препаратом у беременных является зидовудин -аналог нуклеозидов ВИЧ.

Его назначают в дозах от 300 до 1200 мг/сут. Фактов тератогенного влияния зидовудина установлено не было.

ВИЧ -инфекция у матери не является показанием для кесарева сечения у женщин, получающих противовирусные препараты, так как риск инфицирования плода при кесаревом сечении и при естественных родах примерно одинаков. У ВИЧ -инфицированных женщин, не получавших терапии во время беременности, в настоящее время методом выбора является абдоминальное родоразрешение.

В случае ведения родов через естественные пути следует придерживаться правил ведения родов при любых вирусных инфекциях: снизить длительность безводного промежутка и избегать применения любых акушерских манипуляций, травмирующих кожные покровы плода. Для профилактики заражения в момент родов зидовудин принимают в капсулах. Для предотвращения постнатального инфицирования естественное вскармливание при ВИЧ-инфекции противопоказано.

Считается, что при выполнении комплекса следующих рекомендаций риск заражения ребенка не превышает 3%: антиретровирусная терапия, назначаемая матери на протяжении второй половины беременности, новорожденному -в течение первых 6 нед. жизни, плановое кесарево сечение, отказ от грудного вскармливания.

Специфическая профилактика, к сожалению, пока не разработана. С целью сокращения случаев перинатального инфицирования принято обязательное обследование всех беременных женщин на ВИЧ -инфекцию трижды за беременность: при постановке на учет, при сроке 24- 28 нед. и перед родами.

Также рекомендуется обследование на ВИЧ половых партнеров беременных пациенток. Если хотя бы у одного из партнеров выявляется ВИЧ -инфекция, им следует самостоятельно решать вопрос о целесообразности пролонгирования такой беременности, получив информацию о степени риска инфицирования плода.

В связи с широким распространением ВИЧ -инфекции и опасностью заражения через грудное молоко во многих странах донорство молока запрещено.

При профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции используют:

  • акушерские мероприятия: тестирование на ВИЧ, исключение инвазивной пренатальной диагностики у беременных с ВИЧ, плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности; во время естественных родов: исключение ранней амниотомии, дезинфекция родовых путей, предупреждение рассечения и разрывов промежности;
  • терапевтические мероприятия: лечение беременной и новорожденного зидовудином;
  • педиатрические мероприятия: адекватная первичная обработка в родильном блоке, отказ от кормления грудью.

После родов мать может передать вирус ребенку при кормлении грудью.

Этому может способствовать несколько предпосылок: грудное молоко -основное питание новорожденного, которое достаточно богато лейкоцитами, в том числе CD4 клетками, желудочно-кишечный тракт новорожденного не совершенен и активно поглощает альбумины, во время кормления грудью ребенок может подвергаться воздействию крови, если у матери повреждена кожа вокруг соска.

Перечисленные способы снижения риска передачи инфекции ребенку имеют целью снизить вирусную нагрузку матери и свести к минимуму возможный контакт ребенка с инфицированными биологическими жидкостями: секреторные выделения из шейки матки или влагалища, кровь, грудное молоко.

Если женщина принимает все эти меры предосторожности, риск возможно снизить в значительной степени.

Источник: //medprosvita.com.ua/vich-i-beremennost/

Как родить здорового ребенка при ВИЧ, что нужно делать для этого?

Беременность и ВИЧ-инфекция (продолжение...)

Можно ли родить здорового ребенка, если у женщины ВИЧ? Можно. Вероятность заражения малыша снижается, если она проходит лечение и заранее готовится к зачатию.

Есть заболевания, вылечить которые пока нельзя, но, тем не менее, люди не умирают сразу, а могут прожить достаточно долго. К ним относится и ВИЧ.

После заражения, если больной следил за своим состоянием, принимал лекарства, он может прожить около 15-20 лет. Многие женщины хотели бы родить ребенка.

Если она решилась стать мамой, зная, что у нее ВИЧ инфекция, необходимо заранее позаботиться о том, чтобы не произошло заражения ребенка.

Немного о заболевании

Женщина с ВИЧ, которая планирует стать матерью, должна знать: если она вовремя не обратится к врачу и не проведет профилактическое лечение, то шанс родить больного ребенка у нее велик – 40-45%, тогда как при своевременном обращении к специалисту эти цифры значительно снижаются – 6-8%, а по другим данным, всего 2%. Поэтому беременность должна быть запланированной. Даже если она была неожиданной, нужно сразу же обратиться за помощью к своему врачу.

 Если говорить о самой инфекции, то существует два вида вирусов, ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Чаще всего встречается первый тип вируса. Если человек является носителем вируса, это не значит, что он сразу же заболеет СПИДом, может пройти 10 лет, и только после этого появятся признаки заболевания.

Пути передачи вируса – через кровь и грудное молоко. Мать тоже может заразить ребенка при вынашивании, в момент родов и при кормлении малыша грудью. Вирус поражает Т-лимфоциты, которые отвечают за работу иммунитета.

Если их количество возрастает, иммунная система ослабевает, не может бороться со многими заболеваниями.

Есть несколько стадий заболевания:

  1. Инкубационный период. В это время человек никак не ощущает, что у него инфекция. У него хорошее самочувствие, нет признаков болезни. Выявить ВИЧ можно случайно, при очередной сдаче анализов.
  2. Появляются первые признаки заражения. Больной страдает от лихорадки. Его лимфоузлы увеличены. У пациента все чаще появляются простудные заболевания, у которых могут быть и осложнения. Симптомы болезни (головная боль, озноб, нет сил) легко перепутать с другими заболеваниями.
  3. Поражаются внутренние органы человека. В это время набирают силы грибковые, вирусные и бактериальные инфекции, которые затрагивают и внутренние органы. Могут появиться раковые опухоли.
  4. Терминальная стадия. У человека постепенно отказывают все органы, он умирает или от инфекции, или от опухоли.

 Как быстро развиваются все эти этапы? Однозначного ответа вам никто не даст. Чаще всего на это уходит несколько лет, но бывает и так, что человек «сгорает» в течение года. Здесь важен один момент. Если человек узнает о том, что болен и сразу же обратится за помощью, а потом будет регулярно принимать лекарства, то можно приостановить течение болезни.

Совместимы ли эта болезнь и беременность? Надо смотреть на симптомы, стадию развития болезни. Если речь идет о первой или второй стадии, то доктор не может запретить женщине выносить и родить ребенка.

Если же заболевание стремительно развивается, инфекция распространилась, от материнства придется отказаться, тем более, что ослабленный организм не справится с этой задачей, в этот период зачатие маловероятно.

Планирование беременности

Как правильно подготовиться к беременности, если женщина знает о том, что у нее ВИЧ? В первую очередь ей нужно определить, много ли в ее организме вирусов, т.е. выяснить, сколько у нее CD4.

Если анализы будут не очень хорошими, лучше пока не планировать зачатие ребенка, а сначала улучшить результаты. А иначе высок риск того, что произойдет заражение ребенка при беременности.

Если женщина хорошо себя чувствует, у нее хорошие анализы, то ей следует отказаться от приема лекарств, предварительно поговорим об этом с врачом, по крайней мере, первые три месяца беременности. Если лечение все же требуется, его продолжают и при беременности, т.к.

тогда количество вирусов может увеличиться, и есть риск передачи инфекции ребенку. Но здесь важно правильно продумать схему лечения, отказаться от некоторых препаратов (ифавиренц, ставудин, диданозин), поменять их другие, более безопасные для малыша.

 Важный момент – это зачатие. Партнерам рекомендовано пользоваться презервативами, чтобы не заразить супруга, если один из них здоров. Но даже если оба являются носителями инфекции, у них могут быть разные виды вируса, т.к. тогда будет перезаражение, что ухудшит ситуацию.

Если больна женщина, то лучше не рисковать, а попросить супруга собрать сперму в стерильный сосуд, и уже потом использовать ее для оплодотворения. Если ВИЧ у мужчины, то при незащищенном половом акте высока вероятность заражения женщины.

Поэтому можно с помощью лекарств максимально уменьшить количество вирусов, после чего может быть близость, но только в момент овуляции. Тогда все равно есть риск подхватить вирус.

Лучше обратиться за помощью к специалистам, которые очистят сперму мужчины на специальном аппарате и оплодотворят женщину при помощи ЭКО.

Как протекает беременность

Еще не так давно беременность и этот вирус считались несовместимыми, женщин сразу же посылали на аборт.

В последние годы врачи научились контролировать ситуацию, поэтому течение беременности у женщины может быть таким же, как и у той, у которой нет инфекции.

Беременность никак не сказывается за здоровье женщины, не ускоряет развитие болезни. И осложнений у беременных не больше, чем у остальных, только у них чаще диагностируется бактериальная пневмония.

Специалистам было интересно, на какой стадии беременности может произойти инфицирование ребенка. Как оказалось, это может случиться и в первом триместре, хотя такое бывает не часто. Тогда или беременность прервется (выкидыш), или же родится малыш с различными отклонениями, который вскоре умрет.

Но чаще всего заражение ребенка происходит в 3 триместре беременности, перед родами или во время родов. Чтобы этого не произошло, важно, начиная со 2 триместра, получать антивирусную терапию. При беременности нужно постоянно находиться под наблюдением врача, чтобы он контролировал беременность и снизил риск преждевременных родов, т.к.

недоношенный ребенок легко может подхватить вирус.

Чаще всего женщине делают кесарево сечение, но если в ее крови не так много вирусов (до 1000 на 1мкл), то разрешены и естественные роды. После рождения малыша лучше отказаться от грудного вскармливания, т.к.

и это может привести к заражению ребенка. Узнать точно, что малыш не болен, можно будет только через 1-2 года, когда из его организма исчезнут антитела матери.

В первое время анализ крови ребенка тоже покажет, что он ВИЧ-положительный, но пугаться этого не стоит, так и должно быть.

(1 5,00 из 5)
Загрузка…

Источник: //testanaliz.ru/vich-i-beremennost

Девять месяцев и ВИЧ. Врач Лучия Пырцынэ о всех тонкостях беременности при положительном ВИЧ-статусе

Беременность и ВИЧ-инфекция (продолжение...)

Лучия, представим, что у беременной женщины выявили ВИЧ-инфекцию, что ей делать, куда идти?

Если диагноз ВИЧ обнаружен во время беременности, то она обращается либо к территориальному консультанту, либо к своему семейному врачу. Важно уточнить, что окончательно диагноз подтверждается только после взятия двух проб, таков алгоритм в Молдове.

Только если анализ со второго раза показал положительный результат, женщину перенаправляют к нам — в Больницу дерматологии и коммуникабельных болезней. Если беременная проживает не в Кишиневе, ее могут направить в территориальные кабинеты – в Бельцах или Кагуле.

Семейный врач или гинеколог может помочь советом, рассказать о самой инфекции, но профилактику АРВ может назначить только врач-инфекционист.

Всегда ли беременной, у которой обнаружили ВИЧ, назначают профилактику АРВ-препаратами?

Поскольку с этого года Молдова действует по плану «B+», сейчас мы назначаем беременным лечение АРВ-препаратами не только для предупреждения передачи ВИЧ от матери к ребенку, но и для здоровья самой женщины.

То есть, мы начинаем лечение в любом случае. Да, были времена, когда мы начинали профилактику в 36 недель, потом в 28, потом в 24.

Но сейчас, как только подтверждается диагноз ВИЧ и диагноз беременность – мы сразу начинаем лечение.

Это лечение какое-то особенное?

Нет, это те же АРВ-препараты, которые принимают обычные ВИЧ-положительные пациенты. Перед началом терапии мы обязательно анализируем присутствуют ли другие заболевания, каковы индивидуальные особенности женщины.

Бывают ли побочные эффекты во время профилактики АРВ-препаратами при беременности и влияют ли они на состояние плода?

Нет, на состояние плода они не влияют, это подтверждено множеством исследований. Что касается токсичности, то, как ни странно, именно у беременных побочные эффекты при АРВ-лечении возникают реже всего.

Если же они все таки возникли, то никаких особенных рекомендаций на тему того, как с ними бороться, не существует. Если женщина понимает, что это лечение необходимо для того, чтобы ребенок был здоров, то конечно у нее настрой другой, и она готова пройти через все эти «побочки» и воспринимает их гораздо легче.

До сих пор у нас не было такого, чтобы женщина бросила лечение только из-за побочных эффектов, это можно пережить.

ВИЧ-положительная беременная должна ли проходить дополнительные обследования?

Нет, все тоже самое, как и при обычной беременности. Просто на протяжении беременности ей надо ходить и к своему гинекологу и к нам. И у нас с ее врачом постоянная переписка — мы даем свои рекомендации, гинеколог дает свои, вместе мы стараемся их сопоставить, чтобы добиться эффекта терапии и поддерживать здоровье женщины и ребеночка на должном уровне.

Расскажите про экстренную АРВ-профилактику – что это такое и когда ее рекомендуют?

Экстренная АРВ-профилактика показана женщине, которая до родов не принимала профилактику АРВ-препаратами, по разным причинам. Когда же она поступает в роддом, у нее, во-первых, должны обязательно взять анализ крови на ВИЧ…

То есть, если я приехала в роддом без карточки и не могу доказать, что я прошла анализ на ВИЧ, мне его должны сделать?

Да, но только с вашего согласия. Сейчас во всех роддомах есть рапид-тесты по крови, которые позволяют быстро определить ВИЧ-статус роженицы. Да, иногда этот тест может быть ложно-положительным, но когда начинаются роды, некогда ждать, поэтому если тест положительный – мы назначаем экстренную профилактику.

Она подразумевает прием АРВ-препаратов, просто более агрессивных, которые быстрее снижают вирусную нагрузку и уменьшают риск передачи инфекции. Их дают в виде таблеток, которые надо пить вплоть до наступления родов.

В каждом роддоме есть протоколы, в которых четко и понятно прописано в каких случаях и каким образом нужно назначать экстренную профилактику.

Какие роды безопаснее для малыша, чья мама живет с ВИЧ?

Зависит от вирусной нагрузки мамы, если она определяется, мы можем назначить кесарево сечение. Именно поэтому мы рекомендуем всем ВИЧ-положительным женщинам прийти к нам и сделать тест на вирусную нагрузку на сроке 36 недель.

Если нагрузка неопределяемая, то мы отправляем будущую мамочку домой и ждем начала естественных родов.

Если же она определяется, мы пишем рекомендацию о том, что лучше всего в данном случае провести кесарево сечение и роженица с этой рекомендацией идет к своему гинекологу и лечащему врачу, а они, в свою очередь, направляют ее на операцию.

Когда ребенок родился, как быстро у него берут анализ на ВИЧ и вообще когда уже можно выдохнуть и быть уверенным, что он здоров?

Окончательно мы подтверждаем или опровергаем диагноз только в 18 месяцев, это долго, особенно для родителей, которые все это время сильно переживают. Все это время ребенок периодически сдает анализ на ВИЧ.

Этот период надо выждать, чтобы потом быть уверенными в том, что ребенок здоров или наоборот, такое тоже случается, к сожалению.

Но независимо от его статуса, в течение месяца он получает профилактическое лечение АРВ-препаратами в виде сиропа, его не кормят грудью, а дают только смесь — сначала ее выдают в роддоме, а потом мама приходит к нам и получает ее здесь.

Когда женщина родила, меняется ли ее схема АРВ-лечения?

Нет, если она начала ее вовремя, то после родов она принимает ее дальше. Если же она начала принимать АРВ во время родов в виде экстренной профилактики, то конечно же схема меняется. И в этом случае мы рекомендуем в течение 7 дней пройти консультацию у врача-инфекциониста, который назначит подходящее лечение.

Если женщина бросила лечение во время беременности, это плохо?

Конечно, это плохо для нее, так как у нее снижается иммунитет и это плохо для ребенка – больше вероятности, что она заразит его во время родов.

Какова статистика вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку в Молдове?

Из общего числа ВИЧ-положительных женщин, которые родили в Молдове в 2013 году, у 6,92% детки родились инфицированными, это много, согласно рекомендации ВОЗ мы должна стремится к цифре 1-2%.

В прошлом году у нас было зарегистрировано 87 новых беременных, у которых впервые во время беременности был выявлен ВИЧ.

Еще 113 женщин — это ВИЧ-положительные, которые стояли на учете и решились на второго, третьего ребенка.

ВИЧ-положительные мамочки отказываются от своих новорожденные детей?

Такие случаи бывают, но насколько я знаю, эта цифра не выше чем среди ВИЧ-отрицательных женщин, которые отказываются от детей. Я лично знаю 2-3 таких случая. Причем среди них есть минимум один случай, когда диагноз у ребеночка подтвердился.

Сейчас женщины живущие с ВИЧ рожают чаще, чем раньше?

Конечно, прогресс налицо, наши пациентки стали более опытнее, более информированее, они уже поняли, что родить здорового ребенка, имея положительный ВИЧ-статус — реально. Когда я только начинала работать с этой категорией пациенток, почти все ВИЧ-положительные женщины шли на аборт, сейчас нет такого. Но конечно бывают случаи, когда первый ребенок рождается здоровым, а второй нет.

Лучия, а когда женщина только поступает в роддом, она должна говорить врачам о своем статусе?

Мы рекомендуем делать это. Да, люди боятся стигмы и дискриминации, она существует, невозможно это отрицать. Но во время или после родов может случиться так, что женщина потеряет сознание и если она не сказала о своем статусе, а при себе у нее не было карточки и ей не сделали анализ, ей могут просто не дать АРВ-профилактику и это может обернуться не самыми приятными последствиями.

Как быть, если беременная женщина живущая с ВИЧ заболела и нуждается в дополнительном лечении, надо ли ей консультироваться с врачом?

Обязательно, это важно, потому что существует перечень лекарств, которые не сочетаются с АРВ-препаратами, или влияют на их действие. Даже обычной беременной надо всегда консультироваться с врачом, если она собирается принять какое-либо лекарство, как минимум нужно прочесть инструкцию.

Если женщина родила и решили принимать противозачаточные таблетки ли установить внутриматочную спираль, насколько это сочетается с АРВ?

Все это так же надо обговаривать с врачом, так как существуют гормональные лекарства, которые снижают или повышают концентрацию АРВ. В этом случае женщина должна вести диалог одновременно с гинекологом и с врачом-инфекционистом.

Если женщина, живущая с ВИЧ, у которой уже есть дети, планирует еще, что вы ей посоветуете?

Если она находится в самом начале терапии, то есть, к примеру, принимает ее несколько месяцев, я бы посоветовала отложить беременность на пару месяцев, чтобы подождать, пока снизится концентрация вируса, и чтобы уменьшить количество побочных эффектов.

Нужно ли и можно ли беременным ВИЧ+ принимать витамины?

Это хороший вопрос, долгое время мы считали что нельзя.

Сейчас, основываясь на результатах многочисленных исследований, мы пришли к выводу, что подход должен быть точно таким же, как и при обычной беременности.

Если врач прописал витамины, их надо принимать. Если нет – не надо. Мое мнение таково – чем лишний раз принимать пилюли, лучше позаботиться о полноценном и разнообразном питании.

Что делать, если беременная ВИЧ-положительная женщина находится на заместительной терапии метадоном, это как-то влияет на ход АРВ-лечения?

В идеале она должна сообщить нам об этом, а наркологу сообщить о том, что проходит АРВ-терапию. Исходя из этого, мы подбираем оптимальную дозировку, потому что для нас самое главное – чтобы концентрация вируса в крови была снижена до минимума. И конечно же, если беременная решила встать на ЗТ, она не должна принимать наркотики, иначе никакого результата не будет.

Что вы скажете о предохранении во время беременности, насколько это важно?

Не важно, речь о здоровой женщине, или о той, что живет с ВИЧ, во время беременности надо всегда использовать презерватив, потому что бремененая женщина более подвержена банальным инфекциям.

Все это может обернуться дополнительными лекарствами, дополнительными хождениями по врачам, к беременной вообще надо относиться очень бережно, заботиться о ней, защищать. К несчастью у нас бывают случаи, когда женщина инфицируется во время беременности на последнем сроке, например, муж приехал с заработков, не протестировался и заразил жену прямо перед родами.

Именно поэтому на протяжении всей беременности нужно использовать презерватив. Особенно важно делать это в дискордантсной паре, когда один из партнеров отрицательный.

Источник: //positivepeople.md/deviati-meseacev-i-hiv/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.