Особенности психиатрического обследования детей и подростков

Оксфордское руководство по психиатрии

…

При проведении обследования ставятся следующие основные задачи: получить ясное представление об имеющихся нарушениях; установить, каким образом эти нарушения связаны с развитием ребенка в предшествующий период, а также с его жизнью (в ее психологическом и социальном контексте) в настоящее время; разработать план лечения ребенка и проведения работы с его семьей.

Психиатрическое обследование детей в некоторых отношениях отличается от обследования взрослых. Беседуя с ребенком, как правило, трудно придерживаться стандартной схемы проведения опроса — в подобных случаях необходим гибкий подход; в то же время, однако, важно, чтобы информация и наблюдения фиксировались систематически.

На собеседование, проводимое в целях оценки состояния пациента, следует пригласить обоих родителей; нередко оказывается полезным присутствие братьев и сестер. Можно сэкономить время, попросив разрешения получить информацию от учителей до того, как ребенок посетит клинику.

Эта информация должна касаться поведения ребенка в школе и его успехов в учебе.

Методика проведения обследования у разных детских психиатров имеет свои особенности. Практически все они согласны, что на определенной стадии важно увидеть всю семью вместе. Некоторые предпочитают сделать это в самом начале.

Другие считают, что сложится более объективная картина, если они прежде поговорят с родителями и с ребенком по отдельности, а затем уже проведут общее собеседование, в процессе которого можно будет наблюдать семейные взаимоотношения.

Если речь идет о маленьких детях, то основными информаторами выступают, как правило, родители, но с ребенком старше шести лет на определенной стадии проведения обследования обычно беседуют и без их присутствия. Особое значение имеет беседа с ребенком в случаях, когда есть основания подозревать, что он подвергается плохому обращению. Какова бы ни была проблема, необходимо, чтобы родители пациента чувствовали, что врач, проводящий собеседование, преследует цель помочь им и что он не обманет их доверия.

Беседа с родителями

Прежде чем начать задавать вопросы по принятой при проведении обследования системе, следует поощрить родителей пациента к спонтанному рассказу о том, что их беспокоит. При ведении беседы используется методика, аналогичная описанной в гл. 2.

Пункты, которые необходимо включить в анамнез, перечислены в предложенной Graham (1986) схеме (см. приложение к данной главе).

Не ограничиваясь сбором сугубо фактической информации, психиатр должен постараться понять чувства и взаимоотношения своих пациентов и их близких.

Обследование ребенка

Дети младшего возраста нередко не умеют или не хотят выражать свои мысли и чувства словами, поэтому особое значение имеют результаты наблюдения за их поведением и взаимодействием с собеседником; при общении с очень маленькими детьми часто с успехом используются рисунки или игрушки. При собеседовании с детьми постарше обычно можно в основном придерживаться процедуры, применяемой при обследовании взрослых.

Очень важно сразу же создать благоприятную для общения атмосферу и завоевать доверие ребенка. Целесообразно поинтересоваться у пациента, как лучше к нему обращаться (например, называть ли его полным именем или уменьшительным).

Начинают обычно с беседы на нейтральные темы (можно, например, поговорить о домашних животных, об играх или о днях рождения), а потом уже переходят к насущной проблеме.

Установив дружеские отношения с ребенком, можно спросить, испытывает ли он какие-либо трудности, что он любит и чего не любит, выяснить, чего он ждет от будущего.

Нередко удается получить ценную информацию, задав ребенку вопрос: о чем бы он попросил, если бы могли исполниться три его желания? Можно также дать юному пациенту возможность выразить свои чувства, тревоги, интересы в рисунке или в игре.

Наблюдения за поведением ребенка и его психическим состоянием необходимо фиксировать, делая соответствующие записи, которые включают в себя пункты, перечисленные в приложении к этой главе (см.).

Оценивая психическое состояние, нужно помнить, что если ребенок, которого впервые привели на консультацию к психиатру, кажется молчаливым и замкнутым, такое поведение не должно неправильно интерпретироваться как свидетельствующее о депрессии.

В заключение собеседования делаются выводы об уровне развития ребенка по сравнению с другими детьми того же возраста.

Окончание обследования

Закончив обследование, психиатр сообщает родителям (и ребенку, в зависимости от возраста), что он считает нужным предпринять далее, собирается ли он установить контакт с другими лицами, имеющими отношение к проблеме, например с врачом общей практики, педагогом или социальным работником. Он должен также дать четкую информацию о предлагаемом лечении и поощрить присутствующих задавать вопросы и участвовать в обсуждении намеченных мер.

Психологическое обследование

Часто является полезной оценка умственных способностей и успехов в обучении. Краткая информация о некоторых наиболее часто используемых процедурах приведена в табл. 20.2.

Некоторые психологи применяют также один или более из многочисленных проективных методов: хотя полученные при этом результаты трудно количественно оценить, а их достоверность не установлена, иногда такие методы помогают раскрыть чувства, испытываемые ребенком по отношению к членам его семьи, а также выяснить его позицию по ряду других вопросов. Используемые таким образом, проективные тесты напоминают скорее клинические методы (при которых, например, ребенка просят придумать рассказ), чем психологические

Другая информация

Наиболее важным источником дополнительной информации являются учителя ребенка. Они могут описать его поведение в классе, охарактеризовать его успехи в учебе и взаимоотношения с другими детьми.

Нередко педагоги сообщают ценные сведения о его семье и домашних обстоятельствах.

В большинстве случаев желательно, чтобы социальный работник посетил семью, поскольку это позволяет получить необходимое представление о ее материальном положении, бытовых условиях, а также об отношениях между членами семьи и образе их жизни в целом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В каждом случае должно быть составлено заключение. Оно начинается с краткого изложения сути текущей проблемы.

Затем обсуждаются диагноз и дифференциальный диагноз, после чего рассматриваются этиологические факторы.

Если предполагается в дальнейшем провести еще какие-либо обследования, это следует указать в заключении; необходимо также разработать план лечения и сформулировать предполагаемый исход.

Источник: https://bookap.info/book/gelder_oksfordskoe_rukovodstvo_po_psihiatrii/gl150.shtm

Психиатрическое обследование

За последние десятилетия медицина обогатилась специальными методами лабораторных исследований, позволяющими выявлять патологические изменения в различных системах организма, однако при диагностике психических расстройств лабораторные данные по-прежнему чаще всего играют лишь вспомогательную роль. В настоящее время, как и ранее, основным является клинический (описательный) метод диагностики.

Клинический метод

Цель клинического метода — выявление психических феноменов, имеющих отношение к возникновению, течению и проявлениям психического заболевания.

Описывая психическую жизнь больного, врач пытается выделить типичные признаки заболевания и индивидуальные особенности его проявления у конкретного больного.

К сожалению, результаты клинического обследования обладают большой долей субъективизма и во многом зависят от личного опыта и таланта врача. Практика показывает, что использование жестких схем лишь повышает формальность, поверхностность беседы.

Вместе с тем существуют общие положения, следуя которым врач в большей мере может рассчитывать на получение объективной информации о больном и его недуге.

Клиническое исследование включает в себя осмотр, наблюдение и сбор анамнестических сведений.

Опрос больного и наблюдение

Вопреки представлениям обывателей о сложности ведения логически построенной беседы с душевнобольным, следует подчеркнуть, что именно разговор с пациентом дает наиболее важную информацию для постановки диагноза. Существует целый ряд симптомов, которые не могут быть выявлены иначе как при личной беседе с пациентом.

Опрос больного, как правило, проводят отдельно от родственников. Нередко беседу начинают, сразу выясняя цель посещения (если больной обратился к психиатру по своей инициативе), но в большинстве случаев уместнее сначала задать несколько вопросов ознакомительного характера — о возрасте, профессии, семье больного.

Это снимает у него чувство тревоги и неудобства, а врачу позволяет сформировать соответствующий уровню больного план беседы. Часто, уже излагая жалобы, пациент может описать важнейшие симптомы заболевания, однако при отсутствии критики он отрицает наличие болезни и настаивает на своем полном благополучии.

Бывает и так: пациент настолько увлечен какими-либо болезненными идеями, что не может говорить ни о чем ином и возвращается вновь к интересующей его теме, несмотря на попытку врача перевести разговор в нужное русло. Поэтому следует настойчиво удерживать инициативу в беседе. Если больной испытывает страх или недоверие к врачу, он бывает чрезвычайно осторожен и скрытен.

Важно с самого начала уважительно обращаться к посетителю, называя его по имени и отчеству. В последующих беседах обращение к больному по его просьбе может стать менее формальным, но и тогда следует сохранять определенную дистанцию, не допуская фамильярности.

Всегда полезнее выслушать мнение пациента, чем спорить с ним или указывать на противоречия в его высказываниях. Важно стараться снять негативный оттенок с любого задаваемого вопроса. Например, вопрос «Вы злопамятны?» лучше заменить более мягким: «Насколько вы чувствительны к обиде и несправедливости?».

Нередко многословный человек вдруг замолкает после очередного вопроса — это может указывать на особую эмоциональную значимость затронутой темы.

Если больной уклоняется от дальнейшего обсуждения, не следует настаивать, но нужно обязательно запомнить вопрос, чтобы по возможности поднять его в дальнейших беседах, когда удастся достигнуть большей доверительности между врачом и больным.

Когда пациент не проявляет инициативы, всегда возникает соблазн «подтолкнуть» его, подсказать ответ. Такие «подсказки» — серьезный недостаток в проведении беседы.

Врач должен тщательно следить, чтобы в вопросах не было никаких намеков на предполагаемый ответ: равнодушный, апатичный больной может признавать у себя наличие любого расстройства, которое назовет врач, пациент с симуляцией по упомянутым в вопросах симптомам может понять, как ему следует отвечать, чтобы произвести впечатление психически нездорового.

Нужно добиваться, чтобы больной описывал имеющиеся расстройства собственными словами: иногда сам набор выбранных им слов настолько характерен, что выражения больного записываются в историю болезни дословно.

Неплохо уже в самом вопросе проявить уверенность в том, что больной легко справится с заданием («Вы ведь знаете, какое сегодня число?»), при этом следует обязательно добиться ответа на заданный вопрос, не пытаясь просто догадаться, что пациент сумеет сделать, а что нет. В целом, изучая психическое состояние человека, очень важно избегать попыток с помощью собственной интуиции понять его мысли. Врач, пытающийся догадаться, что имел в виду больной, скорее всего стремится приписать ему свои собственные мысли и логику.

Анализ сферы эмоций человека невозможен без внимательного наблюдения во время беседы за его мимикой, жестикуляцией и интонацией. Особенно важно отмечать расхождение между смыслом высказываний и внешним выражением эмоций.

Так, если больной утверждает, что любит родителей, но говорит это монотонно и неэмоционально, то, вероятнее всего, в действительности он не испытывает к ним ярких чувств. Иногда выражение эмоций парадоксально по отношению высказываний. То же самое можно сказать об анализе сферы воли и влечений.

Часто больной декларирует свое стремление к какой-либо деятельности, хотя в действительности его не испытывает. В этом случае важно проанализировать конкретный результат деятельности в последнее время.

Например, если больной утверждает: «Я очень люблю читать!», важно уточнить, какие книги он недавно прочитал. Нередко оказывается, что последняя книга была прочитана много лет назад.

Полученные в процессе беседы сведения (возможность вступить в контакт с больным, нарушения ориентировки, внешний вид, манера речи и поведения при беседе, демонстрируемые больным расстройства восприятия, мышления, памяти, интеллекта, эмоций и воли, поведение вне беседы с врачом, представления пациента о своем заболевании, наличие критики, высказываемые планы на будущее) заносятся в историю болезни в определенном порядке (см. приложение 1). Однако в беседе вопросы могут быть расположены более свободно и сначала можно обсудить то, что больше всего беспокоит больного. Важно, чтобы при изложении полученной информации в истории болезни врач стремился описать психические феномены, не обозначая их какими-либо медицинскими терминами, предоставляя читателю возможность при необходимости самостоятельно сформулировать заключение о сути наблюдаемых расстройств. Такой подход — единственно возможный способ избежать схематизма в анализе состояния, повысить объективность клинического метода, сопоставить впечатления о больном, полученные разными врачами в разные периоды болезни.

Субъективный и объективный анамнез

При психиатрическом обследовании чрезвычайно большое внимание уделяется сбору анамнестических сведений.

Только изучая анамнез больного, можно установить такие важные для диагноза данные, как время начала заболевания, характер его течения, наличие изменений в характере пациента за годы болезни.

В этом смысле анамнез жизни больного так же важен, как и анамнез заболевания. Иногда события жизни настолько сплетены с патологическими проявлениями, что практически невозможно разделить анамнезы жизни и заболевания.

Так, описывая свою жизнь, человек способен по-бредовому трактовать события далекого прошлого, из-за этого складывается впечатление, что заболевание началось намного раньше, чем это было в действительности.

Больной может активно скрывать дискредитирующие его данные или просто плохо помнить реальную последовательность событий, происходивших во время расстройства сознания или после того, как у него нарушилась память. Родственники пациента также не всегда объективно оценивают его жизнь.

Поскольку часто развитие заболевания происходит очень медленно, они могут неправильно определять время его начала, связывая его с периодом последнего обострения, не учитывая прошлых периодов дезадаптации. Иногда родственники по тем или иным соображениям скрывают некоторые события и поступки пациента или не придают им значения.

Поэтому наиболее важным является сопоставление субъективного и объективного анамнезов для выявления противоречий между ними и установления реальной последовательности событий. С той же целью следует собрать анамнез от нескольких близких больному людей.

Симуляция, аггравация и диссимуляция

В ежедневной практике врач-психиатр постоянно сталкивается с проблемой намеренного искажения клинической картины заболевания.

Чаще всего это обусловлено диссимуляцией — намеренным сокрытием имеющихся расстройств, причинами которой, как правило, являются тревога и страх (боязнь госпитализации, страх, что заболевание дискредитирует больного в глазах окружающих, лишит его возможности продолжать любимую работу, нарушит отношения в семье).

Поэтому наиболее правильная тактика при диссимуляции — психотерапевтическая беседа, в процессе которой врач старается показать, что действует только в интересах пациента, что не намерен нарушать врачебную тайну, что наличие психического расстройства не предполагает его неизлечимости и правильное лечение позволит сохранить социальный статус больного.

Анозогнозия в одних случаях может указывать на тяжелое психическое расстройство с нарушением критики (слабоумие, маниакальный синдром, бредовый психоз), в других — на особый склад личности больного (например, при алкоголизме) или на то, что он применяет механизмы психологической зашиты (см. раздел 1.1.4).

При решении экспертных вопросов нередко приходится сталкиваться со случаями симуляции и аггравации. Симуляция— намеренная демонстрация признаков несуществующей болезни. Целями симуляции являются достижение определенной выгоды, стремление избежать наказания, получить освобождение от работы или службы в армии.

Иногда симулянт пытается подготовить почву, чтобы уклониться от наказания в будущем (превентивная симуляция).

Для опытного психиатра наличие четкой цели посетителя делает диагностику симуляции не столь сложной: расстройства проявляются только в связи с определенной ситуацией (перед призывом в армию, после предъявления обвинения в преступлении и т.п.); в анамнезе больного нет факторов, предрасполагающих к болезни.

Значительно сложнее диагностика аггравации, когда намеренно усиливаются и демонстрируются признаки имеющегося в действительности расстройства. Обычно больной делает это в расчете на получение льгот, назначение ему более высокой группы инвалидности и т.п.

Как правило, в этом случае для уточнения диагноза требуется длительное наблюдение. Большой интерес представляют сведения младшего и среднего медицинского персонала о поведении больного вне бесед с врачом. Обнаружение врачом случаев симуляции и аггравации ставит его перед вопросом, как поступать далее.

В подобной ситуации не имеет смысла высказывать обвинения или требовать от больного признания: чаще всего это вызывает яростное сопротивление пациента. Правильнее дать человеку возможность сохранить самоуважение и предоставить ему «путь для отступления», показав, что дальнейшая демонстрация симптомов может повредить ему.

В этом случае симптомы возникают по механизму самовнушения, не могут быть прекращены усилием воли больного, не преследуют никакой другой цели, кроме стремления обратить на себя внимание.

Повышенная аффектация, театральный наигранный характер поведения вызывают у наблюдателей ощущение неестественности, нередко усиливают дезадаптацию больных.

Стандартизованные глоссарии симптомов и шкалы

У неспециалистов может сложиться впечатление ненадежности клинического метода, поскольку заключение врача основывается только на субъективной оценке поведения больного.

Это впечатление по большей части неверно, поскольку существует общее для всех психиатров представление о сути важнейших симптомов и синдромов психических расстройств, характеризующихся, помимо прочего, вполне определенной динамикой (течением).

Однако при проведении статистических, научных (особенно эпидемиологических и психофармакологических) исследований нередко требуется более строгая (по возможности количественная) оценка состояния больного, получаемая с помощью стандартизованных оценочных шкал, опросников и глоссариев.

Такие инструменты были созданы как для оценки отдельных сфер психики (например, шкалы Гамильтона и Цунга для измерения выраженности депрессии), так и для описания психического состояния в целом. Примером подобных инструментов являются распространенные в США шкалы PSE — Present State Examination [Винг Дж.К.

, 1977], SADS — Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, используемый в Европе AMDP — Arbeitsgemeinschaft fur Metodiic und Dokumentation in der Psychiatrie (1965), созданная в России «Оценочная шкала основных клинико-психопатологических характеристик» [Кабанов М.М.

, 1983] (Последние годы ученые чаще используют менее трудоемкие сокращенные структурированные шкалы (например, PANS и BPRS).). В большинстве из них не только указаны названия симптомов, но и дается точная их характеристика, исключающая двойное толкование, приводятся количественные критерии. С учетом тех же принципов был разработан раздел V (Психиатрия) в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), в соответствии с которой психические расстройства обозначаются буквенно-цифровым кодом (до 5 знаков). Принципы МКБ-10 изложены в главе 14.

, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Источник: https://auno.kz/uchebnik-po-psixiatrii/112-psixiatricheskoe-obsledovanie.html

Психические заболевания у детей: как определить, тест, симптомы, лечение, видео

Признаки нервно-психических заболеваний могут оставаться незамеченными в течении многих лет. Почти три четверти детей с серьезными расстройствами психического характера (СДВГ, пищевыми и биполярными нарушениями), не получив помощи от специалистов,  остаются наедине со своими проблемами.

Если определить нервно-психическое расстройство в юном возрасте, когда заболевание находится  на начальной стадии, лечение будет более эффективным и результативным. Кроме того, появится возможность избежать многих осложнений, к примеру, полного распада личности, способности мыслить, воспринимать реальность.

Обычно проходит около десяти лет с момента появления первых, еле заметных симптомов до того дня, когда нервно-психическое расстройство проявится в полную силу. Но тогда лечение будет менее эффективным, если такую стадию нарушения вообще можно будет излечить.

Как определить?

Чтобы родители могли самостоятельно определить симптомы психических нарушений и вовремя помочь своему ребенку, специалисты в области психиатрии обнародовали несложный тест, состоящий из 11 вопросов.

Тест поможет легко распознать настораживающие признаки, свойственные широкому кругу психических расстройств.

Таким образом, возможно качественно сократить количество страдающих детей, присоединив их к числу ребят, которые уже проходят лечение.

Тест «11 признаков»

1. Вы замечали у ребенка состояние глубокой меланхолии, замкнутости, которое длится более 2-3 недель?
2. Проявлял ли ребенок бесконтрольное, жестокое поведение, опасное для окружающих?
3. Наблюдались ли стремление навредить людям, участие в драках, возможно даже с применением оружия?
4. Ребенок, подросток совершал попытки повредить свое тело или самоубийства либо высказывал намерения сделать это?
5. Возможно, были приступы внезапного беспричинного всепоглощающего страха, паники, при этом учащалось сердцебиение и дыхание?
6. Отказывался ли ребенок от еды? Возможно, вы находили в его вещах слабительные средства?
7. Характерны ли ребенку хронические состояния тревожности и страха, тормозящие нормальную активность?
8. Ребенок не может сконцентрироваться, неусидчив, характеризуется школьной неуспеваемостью?
9. Вы замечали, что ребенок неоднократно употреблял алкогольные и наркотические вещества?
10. Настроение ребенка часто меняется, ему трудно строить и поддерживать нормальные отношения с окружающими?
11. Личность и поведение ребенка часто менялось, перемены были резкими и необоснованными?

Данная методика создана с целью помочь родителям определить, какое поведение для ребенка может считаться нормальным, а какое требует особого внимания и наблюдения. Если большинство симптомов регулярно проявляются в личности ребенка, родителям рекомендуется обратиться за более точной диагностикой к специалистам в области психологии и психиатрии.

Умственная отсталость

Умственная отсталость диагностируется с раннего возраста, проявляется недоразвитостью общих психических функций, где преобладают дефекты мышления. Умственно отсталые дети отличаются пониженным уровнем интеллекта – ниже 70, социально не адаптированы.

Симптомы

Симптомы умственной отсталости (олигофрении) характеризуются расстройствами эмоциональных функций, а также значительной интеллектуальной недостаточностью:

• нарушается или отсутствует познавательная потребность;
• замедляется, сужается восприятие;
• возникают трудности с активным вниманием;
• ребенок запоминает информацию медленно, непрочно;
• бедный словарный запас: слова используются неточно, фразы неразвиты, речь характеризуется обилием штампов, аграмматизмов, заметны дефекты произношения;
• слабо развиты нравственные, эстетические эмоции;
• отсутствуют устойчивые мотивации;
• ребенок зависим от внешних воздействий, не умеет контролировать простейшие инстинктивные потребности;
• возникают трудности с прогнозированием последствий собственных поступков.

Причины

Умственная отсталость возникает из-за любых повреждений мозга во время внутриутробного развития плода, при родах либо в первый год жизни. В основном причины олигофрении обусловлены:

• генетической патологией – «хрупкой икс-хромосомой».
• прием алкоголя, наркотиков во время беременности (эмбрионально-алкогольным синдромом);
• инфекции (краснуха, ВИЧ и другие);
• физическое повреждение тканей мозга во время родов;
• заболевания ЦНС, инфекции мозга (менингит, энцефалит, интоксикация ртутью);
• факты социально-педагогической запущенности не являются прямой причиной олигофрении, но существенно усугубляют остальные вероятные причины.

Можно ли вылечить?

Умственная отсталость – патологическое состояние, признаки которого могут обнаруживаться спустя многие годы после воздействия вероятных повреждающих факторов. Поэтому вылечить олигофрению сложно, легче попытаться предотвратить патологию.

Однако состояние ребенка можно существенно облегчить специальным обучением и воспитанием, выработать у ребенка с олигофренией простейших навыков гигиены и самообслуживания, коммуникативных и речевых навыков.

Лечение препаратами применяют только в случае возникновения осложнений, например расстройств поведения.

Задержка психического развития

При задержке психического развития (ЗПР) у ребенка личность патологически незрелая, медленно развивается психика, нарушена познавательная сфера, проявляются тенденции обратного развития. В отличии от олигофрении, где преобладают нарушения интеллектуальной сферы, ЗПР затрагивает преимущественно эмоциональную и волевую сферу.

Психический инфантилизм

Часто у детей проявляется психический инфантилизм, как одна из форм ЗПР. Нервно-психическая незрелость инфантильного ребенка выражается расстройствами эмоциональной и волевой сферы.

Дети отдают предпочтение эмоциональным переживаниям, играм, в то время, как познавательный интерес снижен. Инфантильный ребенок не способен приложить волевых усилий для организации интеллектуальной деятельности в школе, плохо адаптируется к школьной дисциплине.

 Также выделяют другие формы ЗПР: задержка развития чети, письма, чтения и счета.

Каков прогноз?

Прогнозируя эффективность лечения ЗПР, нужно учитывать причины возникновения нарушений.

К примеру, признаки психического инфантилизма можно полностью сгладить, организовывая воспитательные и обучающие мероприятия.

 Если же задержка развития обусловлена серьезной органической недостаточностью ЦНС, эффективность реабилитации будет зависеть от степени повреждений мозга основным дефектом.

Чем помочь ребенку?

Комплексную реабилитацию детей с задержкой психического развития проводят сразу несколько специалистов: психиатр, педиатр и логопед. Если необходимо направление в специальное реабилитационное учреждение, ребенка осматривают врачи из медико-педагогической комиссии.

Эффективное лечение ребенка с ЗПР начинается с ежедневной домашней работы с родителями. Подкрепляется посещением специализированных логопедических и групп для детей с ЗПР в дошкольных учреждениях, где ребенку оказывают помощь и поддержку квалифицированные логопеды-дефектологи, педагоги.

Источник: https://LechenieDetej.ru/psixologiya/psixicheskie-zabolevaniya.html