плоско-вальгусные стопы и антеторсия бедер

Антеторсия тазобедренных суставов: диагностика и лечение

Диагноз «антеторсия» – достаточно часто ставится детям младшего возраста. Этот медицинский термин сразу же вызывает у родителей множество вопросов. Прежде всего: Что это такое? Насколько эта болезнь опасна? Как она может повлиять на дальнейшее развитие опорно-двигательного аппарата?

В данной статье постараемся кратко ответить на эти и ряд других вопросов, касающихся данного отклонения в развитии нижних конечностей.

Что такое антеторсия?

Торсии – это особые отклонения в развитии костей ног, при которых шейка кости бедра располагается под некоторым углом относительно нормы.

В медицинской практике чаще всего встречаются торсии тазобедренных суставов. При данных патологиях шейки бедренных костей либо слегка отведены назад, либо наклонены вперёд.

Первый случай обозначается термином «ретроторсия», а второй – «антеторсия тазобедренных суставов».

Антеторсия тазобедренных суставов

В норме угол отклонения шейки бедра относительно его мыщелков (выступающей шаровидной части, входящей в ветлужное углубление таза) составляет порядка 12 градусов.

В этом случае уже следует говорить о патологии в развитии опорно-двигательного аппарата.

Патология двигательного аппарата

Замечено, что данное заболевание чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Интересна подобная статистика по разным государствам и частям света. Наиболее часто встречается подобный дефект опорно-двигательного аппарата в странах с прохладным климатом.

В тропических странах он встречается в разы реже. Ряд специалистов связывают подобное явление с традицией туго пеленать новорождённых в северных странах, в то время как в тропиках подобная практика практически не встречается. Впрочем, данная теория на сегодняшний день не является общепринятой.

Диагностика

В подавляющем большинстве случаев это отклонение встречается у детей младшего возраста – новорождённых и дошкольников. Чаще всего антеторсия бывает двусторонней, т.е. затрагивает обе ноги. При односторонней патологии она поражает в основном левую ногу.

Диагностировать данное отклонение опытный ортопед может на глаз. Для установки диагноза обычно бывает достаточно наружного осмотра и анамнеза. Для диагностики данного дефекта у новорожденных в арсенале медиков имеется и целый ряд различных тестов.

Для большей точности возможно применение и рентгенографического оборудования.

Диагностика

При внешнем осмотре, прежде всего, обращается внимание на походку. Здесь главным внешним признаком является «косолапость». Вследствие того, что шейка бедра развёрнута своими наружными краями несколько вперёд, бёдра разворачиваются вовнутрь.

При ярко выраженной симптоматике проявляется так называемый эффект «целующихся колен», когда они в спокойном положении повёрнуты друг к другу. Поэтому при ходьбе у такого человека ступни также развёрнуты вовнутрь. При лёгкой степени разворот ступней относительно направления движения составляет менее 10 градусов.

При средней степени тяжести – от 10 до 15, а при тяжёлых формах – более 15 градусов.

шейка бедра развёрнута

При беге ребёнок, страдающий антеторсией тазобедренных суставов, как бы «загребает» ногами вовнутрь, отклоняя стопу кнаружи при её подъёме и поворачивая внутрь перед её постановкой на пол.

Когда больной садиться, поджимая под себя ноги, они у него непроизвольно разворачиваются наружу голенями и ступнями в виде буквы «W». Это также является одним из основных внешних признаков дефекта развития тазобедренного пояса.

Рентгенография при диагностике производится всегда в двух проекциях для более точного определения степени отклонения от нормы.

Лечение

Необходимость лечения, а также его интенсивность определяется в зависимости от тяжести патологии. Как правило, небольшие отклонения, встречающиеся у маленьких детей, проходят со временем сами.

В силу особенностей детской физиологии антеторсия становится наиболее заметной к 4 – 6 годам. После чего происходит постепенный разворот растущих шеек бёдер. Таким образом, очень часто данная детская патология проходит с возрастом сама собой.

Важно! Нельзя насильно заставлять ребёнка правильно ставить ступни во время ходьбы, правильно держать ноги во время сна и т.д. Это может привести лишь к конфликтам и никоим образом не поможет исправлению дефекта.

Хирургическое вмешательство

К оперативному вмешательству обычно прибегают в особо сложных случаях, например, когда шеечно диафизарный угол тазобедренного сустава превышает 50 градусов.

Также хирургическое устранение дефекта развития сустава возможно, когда патология не проходит с возрастом, что создаёт человеку физиологические и моральные неудобства.

В этом случае применяется операция по остеотомии, с помощью которой почти всегда достигается нужный эффект.

Хирургическое вмешательство

Консервативное лечение

Для исправления деформаций средней тяжести применяют консервативное лечение. Прежде всего, это – сбор информации относительно динамики патологии. Если налицо все признаки исправления дефекта, то никакого особого медицинского вмешательства не требуется.

Чаще всего назначаются занятия лечебной физкультурой, физиотерапии, мануальный массаж для повышения тонуса мышц. Хотя, по мнению многих ведущих ортопедов, подобная терапия прямого влияния на исправление угла «посадки» головки бедра не имеет. Цель её, скорее, в общеукрепляющем влиянии на нижние конечности.

На видео представлен один из вариантов ортопедического массажа для детей.

Как отмечают ортопеды, в данном случае применение ортопедической обуви или специальных шин не дают видимого эффекта. Они лишь ограничивают способность больного к передвижению.

Согласно данным специалистов, на данный момент эффективного консервативного лечения антеторсии тазобедренных суставов не существует.

Поэтому, если ко времени совершеннолетия (завершения формирования скелета) данная патология не прошла сама собой, помочь в её удалении может только оперативное вмешательство.

Как бы то ни было, описываемый дефект кости бедра, сохранившийся у взрослого человека, является лишь косметическим дефектом. Как правило, он не приводит к дальнейшим патологическим изменениям суставов типа артроза или артрита.

Как видно из вышесказанного, антеторсия тазобедренных суставов не является чем-то опасным для здоровья ребёнка.

Ввиду того, что в 99% случаев она проходит сама собой, данный дефект можно смело отнести лишь к возрастным особенностям развития некоторых детей, а не к опасным патологиям.

Источник: https://artritu.net/antetorsiya-sustavov-bedra

Эффективность лечения плосковальгусной деформации стоп у детей консервативными и хирургическими методами

Лечение плоско вальгусной стопы – это сложный, трудоемкий процесс. Вылечить болезнь самостоятельно домашними методами, без консультаций со специалистом невозможно. Для оценки состояния и подбора необходимого метода терапии данной патологии необходимо диагностическое исследование.

Механизм развития дефекта

Плоское вальгусное искривление стопы – ортопедическая деформация, которая проявляется еще в детском возрасте (код по МКБ-10: М21). Причиной подобного явления является наследственный фактор, тяжелые формы плоскостопия, чрезмерная масса тела, рахит, повреждения голеностопа, другие болезни опорно-двигательного аппарата.

Внешне болезнь проявляется опущением свода стопы и отклонением подошвы. Ступня выворачивается наружу, косточка голеностопа стремится к внутренней части. При сведении ног, ось по виду напоминает букву Х.

Начальные стадии заболевания заметны еще в раннем возрасте, когда малыш учится ходить. В таком случае наблюдается быстрая утомляемость, болезненность. Отклонение не превышает предела в 15 градусов. Лечение на первой стадии болезни заключается в коррекции постановки ступни.

Клинические рекомендации при плосковальгусной стопе

В соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава и исследовательского ортопедического института Турнера от 27.09.2013 для установки диагноза плоско-вальгусная деформация стопы применяют методы исследования – сбор анамнеза, неврологическое исследование, диагностика сосудов, дерматологическая оценка, визуализация суставов голеностопа, лабораторные исследования.

Клинические рекомендации по подбору методов лечения при плосковальгусной деформации стоп:

• ортопедические вкладыши и стельки;
• ортезные конструкции;
• тейпы;
• туторы;
• ортезы;
• специализированная ортопедическая обувь;
• лечебные физиологические комплексы занятий;
• массажи стоп;
• посещение остеопата;
• физиотерапевтические методы лечения для устранения симптоматики болезни.

Радикальное вмешательство назначается для пациентов с 2-4 стадией заболевания. На последнем этапе деформации проводят полную реконструкцию голеностопного сустава. На первой стадии искривления операция для выравнивания плоско вальгусной стопы возможна исключительно при отсутствии эффективности консервативного лечения, проводившегося более 3 месяцев.

Методы лечения плосковальгусной деформации

Лечение вальгуса, в большинстве случаев, состоит из комплекса мероприятий консервативного характера. Если заболевание диагностировано в раннем возрасте, использование коррекционных приспособлений помогает полностью избавиться от патологии.

Продолжительность терапии напрямую зависит от степени деформации, возраста пациента и наличия сопутствующих ортопедических отклонений.

Применение хирургии необходимо при выраженных искривлениях, влияющих на общие физические возможности человека, при отсутствии эффекта от использования физиотерапии.

Операция

На начальной стадии плоковальгусной деформации в качестве оперативного вмешательства применяют синовектомию. Процедура представляет собой полное или частичное удаление синовиальной оболочки сустава.

Может быть использована медиализирующая остеотомия пятки, подразумевающая коррекцию проблемного участка, с возвращением его в нормальное положение.

Хирургия при первой степени вальгуса показана исключительно при отсутствии изменений от консервативной терапии.

Хирургическое вмешательство на начале 2 стадии болезни подбирается в зависимости от выраженности изменений в положении ступни и характера искривления. При мягких формах деформации проводят пересадку сухожилий. Используется медиализирующая остеотомия, позволяет нормализовать положение сесамовидной кости.

Во время установки необходимого положения пяты, связки и сухожилия растягиваются, позволяя сохранить нормальную двигательную функцию. Вместо остеотомии, используют артроэрез, который дает аналогичные результаты.

Чтобы исправить нарушения в среднем отделе ступни применяют артродез таранно-ладьевидного и плюсне-предплюсневого сустава.

Поздняя 2 стадия требует костного удлинения пятки и проведения артродеза пяточно-кубовидного сустава с использование трансплантантов. Может потребоваться остеотомия и закрепление сухожилий большеберцовой мышцы.

Хирург ортопед подбирает оптимальное положение ноги, которое поможет человеку частично и полностью вернуться к полноценной жизни. Необходимо выставить точный угол положения ступни, чтобы не получить варусное искривление.

Операция на 3 стадии деформации не может гарантировать полную работоспособность искривленного ранее сустава. Затруднения будут возникать при хождении по неровным поверхностям и занятиях спортом.

Операция на 4 стадии болезни предполагает полную реконструкцию голеностопного сустава с внедрением трансплантатов. Проводится комплекс восстанавливающих операций. Приоритетом является уменьшение искривления ступни до стабильного состояния. Пациенту не могут гарантировать полное восстановление конечности.

Проведение операций – серьезный шаг в решении ортопедических проблем. Если коррекционные консервативные способы терапии дают результат, операцию не назначают.

Консервативное лечение

Консервативное лечение включает в себя использование коррекционных приспособлений, проведение лечебных массажей, физкультуры, гимнастики, выполнение специальных процедур, проведение физиотерапевтических манипуляций.

Терапия при помощи ортопедических приспособлений подразумевает использование специальных конструкций:

1. Ортезы – ортопедическая система, которая устанавливается на ногу пациента. Имеет жесткий высокий задник, специальную анатомическую подошву. Крепление осуществляется при помощи ремней стяжек.
2. Туторы – внешне схожи с ортезами. Имеют мягкую дышащую основу. Используются для лечения, в послеоперационный период.
3. Ортопедическая обувь – наиболее эффективное средство исправления стопы, особенно в детском возрасте. Конструкция обуви разрабатывается специально с учетом анатомически правильного положения ступни. Ортоботинки имеют надежный твердый задник, каблук Томаса, супинаторы.
4. Тейпы – ленты, выполненные из эластичных материалов. Внешне приспособление напоминает обычный пластырь. Их необходимо правильно закреплять на стопе, сложно осуществить без предварительной консультации специалиста. Тейпы активно используют спортсмены для предотвращения травм и растяжек.
5. Ортопедические стельки или полустельки – приспособление, подходящее для ежедневного ношения практически в любой обуви. Стелька разработана специально, учитывая проблемы пациентов с плоскостопием. На поверхности корректора присутствуют специальные супинаторы, накладки, обеспечивающие анатомически правильное положение стопы.

Комплекс физических упражнений помогает улучшать кровоток, стимулировать обменные процессы в тканях, поддерживать тонус связок. Помимо упражнений, применяются коврики с рельефной поверхностью, мячи с шипами. Назначаются специальные противовоспалительные лекарства для местного нанесения, препараты для внутреннего приема.

Доктор Комаровский дает советы и помогает избавиться от детского плоскостопия.

Результат лечения плосковальгусной стопы

После проведения комплексного лечения консервативным или радикальным методом наблюдаются положительные результаты. Чем меньше возраст пациента и выраженность симптомов, тем быстрее заметен результат проведенной работы.

У детей младшего возраста патология вылечивается полностью. Людям старшего возраста, с сильными деформациями, может потребоваться год на восстановление.

Коррекционные консервативные мероприятия по исправлению свода помогают выровнять положение подошвы, за счет влияния фиксаторов и правильных равномерных нагрузок при выполнении ЛФК. При серьезных искривлениях, мешающих передвижению, потребуется хирургическое вмешательство.

Хирургия позволяет увидеть положительные результаты достаточно быстро. После процедур реконструкции суставов, ступня принимает правильную форму. Период заживления довольно долгий. Пациенту нужно некоторое время не наступать на оперированную ногу. На следующем этапе необходима нагрузка, начинаются занятия по разработке стопы.

Возможные осложнения

После хирургического вмешательства при лечении вальгусной стопы возможно развитие осложнений:

• инфекционное заражение мягких тканей;
• тромбообразования в глубоких венах;
• асептическое омертвление плюсневой головки;
• воспалительные процессы;
• ограничения функциональности стопы;
• нарушения нервных связок;
• отеки, аллергические реакции;
• онемение конечностей.

Осложнения возникают достаточно редко. В большинстве случаев, операция проходит успешно, пациент чувствует себя хорошо. Чтобы предотвратить вероятность развития непредвиденных последствий операции, следует обращаться только к высококвалифицированным специалистам. Противопоказанием к операции является сахарный диабет, острые инфекционные состояния, гнойные очаги.

Лечение плосковальгусной стопы – процесс трудоемкий и ответственный. Чтобы терапевтические мероприятия оказали необходимое действие, человеку следует серьезно относиться к рекомендациям доктора, следовать условиям, использовать необходимые приспособления. Чем раньше начнется актуальное лечение, тем больше шансов на успех процедуры.

Статья проверена редакцией

Источник: https://2Stupni.ru/hallux-valgus/lecheniye-ploskovalgusnoy-stopy.html

О-образные ноги (варусная деформация нижних конечностей): причины, симптомы, лечение

  О-образные ноги (варусная деформация нижних конечностей) – патологическое состояние, при котором ноги искривляются под углом, открытым кнутри.

Обычно данная патология возникает из-за дугообразного или, реже, углообразного искривления голеней, возникшего вследствие врожденных пороков развития или заболеваний, сопровождающихся снижением прочности костной ткани. Сопровождается компенсаторной деформацией других отделов нижних конечностей, особенно стоп.

Диагноз выставляется на основании осмотра, данных рентгенографии, КТ, МРТ и других исследований. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

О-образные ноги

  О-образные ноги – деформация конечностей, при которой у человека, стоящего со сведенными вместе ногами, колени не соприкасаются, а находятся на некотором расстоянии друг от друга.

При этом между ногами образуется промежуток, напоминающий букву «О». Является достаточно широко распространенной патологией. В норме наблюдается у детей в возрасте до 24 месяцев.

При сохранении О-образной установки в более старшем возрасте необходима консервативная или оперативная коррекция.

  Из-за основной деформации и вторичных изменений ухудшается функциональная способность конечностей. Возникает перегрузка суставов, развивается нарушение осанки, увеличивается вероятность развития ранних артрозов и остеохондроза.

Все вышесказанное свидетельствует о высокой актуальности проблемы О-образных ног в современной травматологии, ортопедии и педиатрии.

Этапы развития

Скачать статью pdf

  В норме у всех новорожденных наблюдается незначительное дугообразное искривление голеней (до 20 градусов), обусловленное внутриутробным положением плода. При этом голени ребенка симметричны, а форма и положение стоп могут быть асимметричными. К 2-м годам О-образная деформация исчезает и постепенно сменяется Х-образной (вальгусной).

К сведению

Незначительное вальгусное искривление голеней (до 15 градусов) сохраняется до 3 лет, а затем начинает уменьшаться и к 8 годам не превышает 7-9 градусов. В последующем возможно как полное исчезновение искривления, так и сохранение незначительного остаточного угла.

  Варусное искривление, сохраняющееся в возрасте 2 года и старше, является причиной аномального развития коленных суставов. Наружный мыщелок бедра увеличивается, внутренний уменьшается. Суставная щель становится неравномерной – суженной внутри и расширенной снаружи.

Внутренний мениск сдавливается, связки по наружной поверхности сустава растягиваются. Вначале стопы занимают плосковарусную позицию, их передние отделы и пятки отклоняются кнутри. В последующем формируется компенсаторная плосковальгусная деформация стоп.

В тяжелых случаях голени ротируются кнутри, а бедра – кнаружи. Ограничивается сгибание в коленных суставах. Возникают нарушения походки и быстрая утомляемость при ходьбе.

Из-за смещения центра тяжести, перераспределения нагрузки и других патологических изменений у детей с О-образными ногами меняется осанка, иногда развивается искривление позвоночника (кифоз или сколиоз).

Причины развития О-образных ног

  Причиной односторонней О-образной деформации в младенческом возрасте обычно является врожденная гипоплазия, обусловленная неврофиброматозом или фиброзно-кистозной дисплазией большеберцовых костей.

В отличие от физиологического варусного искривления при данной патологии наблюдается неравномерность деформации (одна голень искривлена больше другой). Исходом врожденной гипоплазии костей голеней может стать псевдоартроз.

  Традиционно одно из первых мест в списке причин О-образных ног занимает рахит. И хотя в наши дни в педиатрии эта патология встречается достаточно редко, она может иметь место, поэтому ее всегда необходимо исключать в ходе дифференциальной диагностики.

В настоящее время такая патология выявляется, в основном, в экономически неблагополучных странах.

doclvs: заказать рекламу; заказать статью; создать конференцию; создать свой блог

  Инфантильный рахит возникает после прекращения грудного вскармливания. На этом этапе развития организму ребенка требуется большое количество витамина Д.

Если малыш не получает этот витамин в достаточном количестве, его кости становятся недостаточно прочными и постепенно искривляются при ходьбе. Возможно О-образное искривление как голеней, так и бедер.

В отдельных случаях наблюдается асимметричная деформация: варусная кривизна с одной стороны сочетается с вальгусной кривизной с другой стороны. Также может формироваться изгиб кпереди – так называемые саблевидные голени.

При этом, в отличие от поражения голеней при сифилисе, когда голени искривляются только кпереди, наблюдается сочетание деформации в боковом и переднезаднем направлении.

  Еще одним критичным возрастом, в котором повышается вероятность развития рахита, является период интенсивного роста у подростков.

Причиной формирования деформации становится недостаток пребывания на солнце, дефицит витамина Д в пище, неблагоприятные условия жизни и некоторые заболевания.

  Кишечный рахит (рахит при стеаторее) может наблюдаться при любом типе длительно текущего расстройства кишечника. Возникает вследствие ухудшения всасывания жиров, витаминов, фосфатов и кальция.

Подобные нарушения могут выявляться и у взрослых, однако в последнем случае наблюдается не рахит, а остеомаляция. Причиной развития почечного рахита становятся хронические почечные заболевания, препятствующие удержанию фосфатов и кальция в сыворотке крови.

При почечном рахите чаще наблюдается вальгусная деформация, однако возможно и О-образное искривление.

  Еще одной причиной формирования О-образных ног является болезнь Блаунта (деформирующий остеохондроз большеберцовой кости).

При этом заболевании наблюдается не дугообразное, как при рахите, а углообразное искривление голени с вершиной деформации на уровне проксимального эпифиза.

В раннем возрасте (2-4 года) при болезни Блаунта, как правило, выявляется двустороннее искривление, в старшем возрасте может искривляться только одна голень.

  У взрослых О-образные ноги могут формироваться при болезни Педжета (деформирующем остите), сопровождающейся поражением бедренных и берцовых костей. Возможно поражение как нескольких, так и одной кости, однако чаще в процесс вовлекается несколько костей.

Она утолщается и одновременно становится мягкой, вследствие чего возникает искривление и поперечные переломы.

Диагностика при О-образных ногах

  Диагностикой пациентов с О-образными ногами в зависимости от их возраста может заниматься взрослый ортопед и детский травматолог-ортопед. Важнейшей задачей при обследовании пациентов с О-образными ногами является выявление основного заболевания, ставшего причиной деформации.

При постановке диагноза учитывается клиническая картина, особенности искривления, возраст, в котором появились первые симптомы, наследственность и состояние других органов и систем. Всем больным с О-образными ногами назначают рентгенографию голеней.

При сопутствующей деформации верхних отделов конечности дополнительно выполняют рентгенографию бедер, при подозрении на наличие компенсаторных изменений в других отделах конечностей – рентгенографию тазобедренных суставов и рентгенографию стоп.

  Для исключения рахита изучают уровень щелочной фосфатазы, фосфора и кальция в анализах крови.

При подозрении на устойчивые формы рахита, обусловленные заболеваниями почек и ЖКТ, пациента направляют на консультацию к нефрологу и гастроэнтерологу.

Для исключения болезни Блаунта и болезни Педжета исследуют рентгенограммы, при необходимости дополнительно назначают МРТ и КТ голеней. Для выявления наследственной предрасположенности детально изучают семейный анамнез.

Лечение О-образных ног

  В раннем возрасте больным с О-образными ногами назначается комплексная консервативная терапия. Используется ЛФК, массаж, индивидуальные ортезы и специально изготовленные ортопедические стельки.

По показаниям проводится лечение основного заболевания.

Следует учитывать, что коррекция О-образной деформации без устранения ее причин может быть неэффективной и в ряде случаев даже приводит к прогрессированию искривления, формированию ложных суставов и т. д.

  У взрослых возможно только оперативное исправление формы ног. Обычно при О-образных ногах выполняют корригирующую остеотомию в сочетании с наложением аппарата Илизарова.

В остальных случаях используют полную остеотомию.

  В зависимости от величины и характера деформации возможно как одномоментное, так и постепенное устранение искривления.

В первом случае голени пациента сразу выводят в правильное положение, во втором взаимное расположение фрагментов корректируют, постепенно «раскручивая» гайки и увеличивая расстояние между кольцами с внутренней стороны.

В послеоперационном периоде назначают ЛФК и физиолечение. Обычно для исправления формы ног требуется около 2 месяцев, однако при выраженных деформациях этот срок может увеличиваться.

Антиварусная обувь

  В последние годы антиварусную обувь назначают детям при всех видах варусной установки(не смешивать с деформацией) стоп, например, при внутренней торсии голени, бедра, даже когда им сопутствуют плоскостопие и плосковальгусная стопа, т.е. во всех случаях, когда ребёнок ходит стопами кнутри.

  такая походка встречается у детей в 2-3-хлетнем возрасте чаще, чем истинная косолапость. И столь же часто назначается ношение антиварусной обуви.

  Это связано со слишком расширительным толкованием термина: варусная деформация стопы. Такая размытость термина, к сожалению, характерна и для руководств, учебников, даже научных статей, но особенно, для рекламных публикаций в интернете.

  В повседневной практике в группу варусных деформаций стоп нередко включают все виды нарушений, при которых дети ходят стопами кнутри:

• приведение переднего отдела стопы (истинный варус);
• кавус стопы;
• варус пятки;
• внутренняя торсия голени;
• внутренняя торсия бедра;
• антеторсия шейки с головкой бедра.

  Антиварусная обувь из торговой сети рассчитана на применение лишь при типичных признаках косолапости (приведении переднего отдела стопы, кавусе стопы или варусе пятки).

  Во всех остальных случаях, т.е. при отсутствии признаков врожденной косолапости, ношение антиварусной обуви может привести к плоскостопию и даже вальгусу стопы.

  При типичных торсионных деформациях голени, диафиза и проксимального конца бедра, целесообразно ношение брейсов с фиксирующей (в отведении стоп на 60 градусов) планкой во время сна в течение года, занятия в балетном кружке, ношение в дневное время стабилизирующей или антивальгусной ортопедической обуви по показаниям.

  Естественно, при врожденной косолапости в грудном возрасте, ношению брейсов должно предшествовать этапное гипсование по Понсети, а в более старшем возрасте (при остаточных деформациях стоп или других видах деформаций) — оперативное лечение.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Источник: http://doclvs.ru/medpop2/onogi.php

Врожденная плосковальгусная деформация стоп с вертикальным положением таранной кости и методы ее коррекции у детей

Врожденная плосковальгусная деформация стоп с вертикальным расположением таранной кости («стопа-качалка») является одной из наи­более тяжелых деформаций стоп, трудно подда­ющейся консервативному лечению. В основе этой патологии лежат нарушения взаиморасположе­ния таранной, пяточной и ладьевидной костей. Единого мнения о причинах ее возникновения нет.

Согласно одной из самых старых теорий — меха­нической, врожденная плосковальгусная дефор­мация стоп является следствием длительного вы­нужденного пребывания стопы в положении тыль­ного сгибании, пронации и отведения во время развития плода в полости матки. М.В. Волков основной причиной врожденной плосковальгусной деформации стоп считает порок развития зачат­ка, a Lloyd-Roberts полагает, что это один из мно­гочисленных пороков, связанных с трисомией, и наблюдается при трисомии 13~15-й и 18-й пар хромосом.

Симптомы

Патологоанатомическая картина при рассмат­риваемой патологии характеризуется типичными признаками. Головка таранной кости поворачива­ется в подошвенную и медиальную сторону, при­нимая вертикальное положение.

Ладьевидная кость примыкает к дорсальной поверхности шейки и го­ловки таранной кости, формируя подвывих.

Пяточная кость устанавливается в вальгусное положение, ее бугор приподнимается, а суставная поверхность поворачивается кпереди.

Niedevecker (1959) наблюдал атипичное прикреп­ление m. tibialis anterior у 28% оперированных детей, a m. peroneus tetrius — у 69,%.

Silk и Wainwright (1967) обнаружили отставание разви­тия разгибателей стопы по сравнению со скеле­том, тогда как сгибатели пальцев и m. tibialis posterior развивались нормально. Coleman и соавт.

(1966) отмечали наличие пяточно-кубовидного вывиха и вывиха малоберцовых мышц кпереди, вследствие чего подошвенные сгибатели стано­вились тыльными.

В результате указанных анатомических нару­шений формируется характерный внешний вид стопы. На ее подошвенно-внутренней по­верхности имеется выпуклость, образованная го­ловкой таранной кости, смещенной книзу и кнутри.

Передний отдел стопы отведен. Ахиллово су­хожилие, разгибатели стопы, передняя больше-берцовая и малоберцовые мышцы напряжены.

Задний отдел пяточной кости подтянут кверху, пятка недоразвита и находится в вальгусном по­ложении.

По подошвенной поверхности стопы под головкой таранной кости проходит подошвенный нерв, являющийся веточкой болыпеберцового нерва, который сдавливается го­ловкой вертикально распо­ложенной таранной кости. Травматизации подошвен­ного нерва способствует также удлинение стопы, связанное с уплощением ее продольного свода.

Хрони­ческая травматизация нерв­ного ствола приводит к раз­витию неврита подошвенно­го нерва и восходящего нев­рита заднего болыпеберцо­вого нерва.

Последнее сопро­вождается резким рефлек­торным спастическим со­кращением мышц голени, фиксирующих стопу в порочном положении. Дви­жения в голеностопном суставе ограничены, особенно сгибание; супинация невозможна. Площадь опоры стопы уменьшена.

В результате нарушается рессорная функция сто­пы, что делает невозможным нормальное распре­деление веса тела на подошву при ходьбе. У таких детей отмечается задержка моторного развития, они поздно начинают вставать и ходить.

Постепен­но появляется боль в области шопарова сустава в момент осевой нагрузки, через непродолжитель­ное время к ней присоединяются боли в голени.

Степени

На основании клинико-рентгенологических дан­ных И.И. Мирзоева, М.П. Конюхов и Ю.А. Куроч-кин (1978) выделяют три степени врожденной плосковальгусной деформации стопы у детей.

• Легкая степень: угол продольного свода стопы до 140°, угол между осями таранной и пяточной кос­тей 30—40°, угол наклона пяточной кости от 10 до 30°; отведение переднего отдела стопы в пре­делах 8—10°, вальгусное положение заднего отде­ла до 10°; углы большеберцово-пяточный 90-100°, большеберцово-таранный 100-130°.
• Средняя сте­пень: уменьшение угла продольного свода стопы до 140—160°; угол между осями таранной и пяточ­ной костей 40—50°; угол наклона пяточной кости от 0 до 10°, углы болыпеберцово-пяточный 100— 120°, большеберцово-таранный 130-160°; вальгус­ное положение заднего отдела и отведение перед­него до 15°.
• Тяжелая степень: вальгусное поло­жение заднего отдела и отведение переднего более 20°; на рентгенограмме головка таранной кос­ти наклонена в подошвенную сторону и кнутри, принимая вертикальное положение, тело таран­ной кости сочленяется с большеберцовой костью только задним отделом, пяточная кость в поло­жении эквинуса и вальгуса; угол между осями таранной и пяточной костей 50—70°, угол наклона пяточной кости к площади опоры отрицательный, углы болыпеберцово-пяточный 120—140°, болыне­берцово-таранный 160-180°.

В норме угол про­дольного свода стопы (образуемый касательных, проведенных к подошвенной поверх­ности пяточной кости и I плюсневой кости) ра­вен 120-125°, угол наклона пяточной кости (обра­зуемый касательной к подошвенной поверхности пяточной кости и линией, соединяющей пяточ­ный бугор с головкой I плюсневой кости) — 30°, таранно-пяточный угол (образуемый пересечени­ем продольных осей таранной и пяточной костей) — 20~30°, болыпеберцово-пяточный угол (образуемый пересечением продольных осей больше-берцовой и пяточной костей) — 70°, большебер-цово-таранный угол (пересечение осей больше-берцовой и таранной костей) — 90—100°.

Выраженность статодинамических нарушений, а также значительные изменения анатомии сто­пы требуют строго обоснованного и дифференци­рованного подхода к выбору тактики лечения.

Консервативный метод, состоящий в этапной кор­рекции стопы гипсовыми повязками, эффективен только при I (легкой) степени деформации в слу­чае применения его с периода новорожденности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В отделении травматологии и ортопедии РДКБ с 1994 по 2003 г. находились на оперативном лечении 18 больных с врожденной плосковальгусной деформацией стоп тяже­лой степени, которым вы­полнено 25 операций. Тактика лечения была дифференцированной в зависимости от возраста пациентов.

Детям младшей возра­стной группы (8 больных в возрасте от 8 мес до 4 лет) произведена опера­ция Кумера—Коуэла— Рамсея [Kumar, Cowell, Ramsey, 1982].

Основной ее задачей является вос­становление нормального взаиморасположения костей стопы у детей в воз­расте от 8 мес до 4 лет, когда еще возможно создание оптимальных ус­ловий для дальнейшего правильного анатомо-функционального разви­тия стопы.

Операция

Техника выполнения операции по Кумеру—Коуэлу—Рамсею следующая.

• Делают раз­рез по наружной поверхности стопы, центриро­ванный на таранный синус.
• Выделяют короткий разгибатель пальцев (m. extensor digi-torum brevis), отводят его дистально и вскрыва­ют переднюю часть таранно-пяточного сустава. Затем вскрывают пяточно-кубовидный сустав.
• Второй разрез производят по медиальной сторо­не стопы, центрируя на перешеек головки таран­ной кости. Сухожилие передней боль­шеберцовой мышцы выделяют и отсекают.
• Переднюю часть таранной кости освобождают от свя­зок, соединяющих ее с ладьевидной и пяточной костями. В шейке таранной кости формируют сверху вниз канал, через который про­водят сухожилие передней большеберцовой мыш­цы.
• Из третьего разреза длиной 2,5-3 см по ме­диальной стороне ахиллова сухожилия произво­дят заднюю лигаментокапсулотомию голеностоп­ного и подтаранного (скакательных) суставов. Ахиллово сухожилие Z-образно рассекают с от­сечением наружной порции у пяточной кости. Формируют правильное положение костей сто­пы, прежде всего ладьевидной, таранной и пя­точной, устраняют деформации, моделируют свод стопы.

Корригированное положение костей сто­пы фиксируют спицей Киршнера, проведенной через клиновидную, ладьевидную и таранную кос­ти.

В корригированном положении сто­пы сухожилие передней большеберцовой мышцы, проведенное через сформированное отверстие в шейке таранной кости, фиксируют в виде пет­ли, Z-образно удлиненное ахиллово сухожилие сшивают, таранно-ладьевидную связку восста­навливают.

Иммобилизацию осуществляют гип­совой повязкой до верхней трети бедра, модели­руя свод стопы. Через 8 нед при смене гипсовой повязки удаляют спицу Киршнера, затем через 1 мес освобождают коленный сустав, стопу фик­сируют гипсовым «сапожком» до верхней трети голени еще на 3 мес.

У 7 детей 5—12 лет была выполнена операция по Колеману [Coleman, 1966]. Основным показанием к ней, как и к предыдущей операции, является вертикальное положение таранной кости, но, в отли­чие от операции Кумера—Коуэла—Рамсея, она выполняется детям более старшего возраста.

Это связано с наличием у них выраженных морфологи­ческих изменений в стопе: контрактуры мышц-раз­гибателей, фиброзных изменений капсульно-связочного аппарата, значительного вальгусного откло­нения пятки.

Задача данной операции — не только восстановление правильного взаиморасположения костей стопы, но и его стабилизация с созданием рессорной функции, чего у детей старше 5 лет невозможно достичь выполнением сухожильной плас­тики и открытым вправлением таранной кости.

Внесуставное артродезирование подтаранного сус­тава является одним из основных этапов операции.

Сухожилия длинного раз­гибателя пальцев, длинного разгибателя I паль­ца, передней большеберцовой мышцы выделяют и Z-образно рассекают, обнажают sinus tarsi, производят лигаментокапсулотомию таран-но-пяточного сустава.

Затем выполняют лигамен­токапсулотомию пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов.

Из разреза позади меди­альной лодыжки выделяют ахиллово сухожилие, сагиттально Z-образно рассекают его с отсечени­ем наружной порции у пятки, произво­дят заднюю лигаментокапсулотомию голеностоп­ного и подтаранного суставов. Деформацию сто­пы устраняют, выводя в правильное положение таранную и ладьевидную кости и одновременно формируя продольный свод стопы.

Достигнутое положение стопы фиксируют спицей Киршнера, проводя ее через ладьевидную и таранную кости. Из продольного разреза над дистальной частью малоберцовой кости резецируют поднад-костнично фрагмент малоберцовой кости длиной 2,5 см.

Этот фрагмент вводят враспор между таранной и пяточной костями по наружной стороне, выполняя подтаран­ный экстраартику­лярный артродез и устраняя вальгусную деформацию.

В корри­гированном положе­нии стопы Z-образ­но рассеченные сухожилия длинного разгибателя паль­цев, длинного разги­бателя I пальца, пе­редней большебер­цовой мышцы и ахиллово сухожи­лие сшивают с уд­линением. Иммо­билизацию осуще­ствляют так же, как и при предыдущей операции.

У 3 детей старше 12 лет в связи со значительными из­менениями в стопе, выраженным боле­вым синдромом была произведена операция трехсус-тавного артродези-рования.

Результаты и обсуждение

Отдаленные результаты изучены у 15 детей (22 операции) в сроки от 1 года до 5 лет. Оценка проводилась по трехбалльной системе.

Хороший результат — жалоб на боли при длительной ходьбе у ребенка нет, объем движений в суставах стопы полный, стопа имеет правильную форму и правильно сформированный свод, на рентгено­грамме определяется восстановление нормально­го взаиморасположения костей стопы, вывих в таранно-ладьевидном суставе устранен. Удовлет­ворительный результат — ребенок жалуется на боли в стопе при длительной ходьбе, отмечается умеренное отведение переднего отдела стопы, слабо выраженный вальгус пятки, на рентгено­грамме выявляются незначительные изменения взаиморасположения костей, соответствующие I степени плоскостопия.

Неудовлетворительный результат — сохраняются выраженная плоско-вальгусная деформация стопы, значительное ог­раничение движений в суставах стопы, на рент­генограмме определяются изменения, соответ­ствующие П-Ш степени плоскостопия, вывих в таранно-ладьевидном суставе.

У детей старше 12 лет после операции трехсуставного артродезирования отмечен удовлетвори­тельный результат.

Таким образом, при выборе метода оперативно­го лечения врожденной плосковальгусной дефор­мации стоп необходим дифференцированный под­ход с учетом возраста больных и степени дефор­мации.

У детей в возрасте от 1 года до 4 лет мы считаем рациональным выполнение операции Кумера—Коуэла—Рамсея, так как это позволяет наи­более полно восстановить свод и рессорную функ­цию стопы и способствует ее дальнейшему пра­вильному анатомо-функциональному развитию.

К сожалению, до настоящего времени, несмотря на простоту диагностики врожденной плосковаль­гусной деформации стопы, детей с этой патологи­ей направляют на хирургическое лечение поздно.

У детей старше 5 лет целесообразно выполнение операции по Колеману, а у детей старше 12 лет при сформировавшейся ригидной плосковальгус­ной стопе — операции трехсуставного корриги­рующего артродезирования.

Источник: http://www.travmatolog.net/vrozhdennaya-ploskovalgusnaya-deformaciya-stop-s-vertikalnym-polozheniem-tarannoj-kosti-i-metody-ee-korrekcii-u-detej/