Осложнения II триместра беременности: Антифосфолипидный синдром

Содержание

Планирование беременности при антифосфолипидном синдроме. Особенности ведения беременности при антифосфолипидном синдроме. Лечение антифосфолипидного синдрома при беременности

Осложнения II триместра беременности: Антифосфолипидный синдром

Женщин, у которых в анамнезе возникает несколько неудачных беременностей, обязательно обследуют на наличие антифосфолипидного синдрома (АФС), или синдрома Хьюза. Это аутоиммунное нарушение несовместимо с беременностью, но если назначить необходимое лечение, у женщин появляется шанс стать матерью.

Антифосфолипидный синдром: причины развития и клиническая картина

Антифосфолипидный синдром ― совокупность клинических и лабораторных симптомов, возникновение которых обусловлено ростом антител к фосфолипидам (это соединения, которые формируют клеточные мембраны). Патология возникает, когда в работе иммунной функции случается сбой.

Организм начинает вырабатывать антитела, чтобы «уничтожить» фосфолипиды, поскольку начинает воспринимать их как инородные тела. Это вызывает проблемы свертываемости крови, повышает риск тромбообразования, закупорки вен.

На фоне патологии резко снижается количество тромбоцитов в крови, возникает невынашивание беременности, могут формироваться различные акушерские патологии.

Официальная медицина выдвигает несколько возможных причин развития АФС, но точного ответа на вопрос, что провоцирует такой сбой иммунитета, найти невозможно.

Вероятные факторы развития АФС:

  • генетическая предрасположенность (имеет место, если в семейном анамнезе были случаи АФС);
  • тяжелые инфекционные заболевания в анамнезе. В клетках вирусов и бактерий присутствуют фосфолипиды и для уничтожения микроорганизмов иммунная система запускает синтез антител, которые иногда перестают распознавать «плохие» фосфолипиды, и вместо них уничтожают человеческие;
  • длительное лечение сильнодействующими лекарствами (гормонотерапия, прием психотропных веществ и др.);
  • пассивная передача антител к фосфолипидам ― возможен переход материнских антител к плоду, что вызывает АФС у новорожденного;
  • красная волчанка (АФС часто развивается на фоне системных заболеваний);
  • онкологические процессы.

АФС часто протекает в бессимптомной форме, но не исключается и развитие специфических симптомов. Один из них ― тромбоз вен. У женщины поражаются вены на ногах, появляются отеки тканей, трофические язвы.

Но АФС может проявляться не только внешними признаками. Нередко у больных женщин диагностируют повреждение сосудов и вен внутренних органов. Может поражаться печень, сердце, зрительный нерв, почки. В зависимости от степени поражения вен, возникают соответствующие симптомы:

  • Если патологический процесс затрагивает легкие, развивается легочная тромбоэмболия, которая сопровождается существенной одышкой, болезненными ощущениями за грудиной, кровохарканием, кашлем.
  • При появлении признаков ишемической атаки, судорог, психических расстройств, частых головокружений, мигрени необходимо исключить поражение мозговых артерий.
  • Гипертензия, признаки эндокардита, отклонения при эхокардиографии могут указывать на глобальное поражение сердечно-сосудистой системы.
  • Ухудшение зрения, беганье «мушек» перед глазами указывает на влияние АФС на зрительный аппарат женщины.

Важно! Специфическим симптомом АФС можно назвать «сосудистую сеточку». Ее можно заметить на бедрах, лодыжках, стопах.

Особенности течения антифосфолипидного синдрома во время беременности

АФС развивается у 5% населения, среди которого преобладают женщины. Чем опасен АФС при беременности? Дело в том, что на этапе формирования плаценты возникает множество сосудов. Антитела, которые вырабатывает женский организм, устремляются к плаценте и провоцируют закупорку сосудов, вызывая серьезные осложнения, включая выкидыш и внутриутробную гибель малыша.

Как правило, все осложнения возникают после 12 недели гестации. К сожалению, неблагоприятный исход констатируется в 90% случаев. Если же диагноз был установлен своевременно, этот показатель снижается до 30%.

На заметку! Заподозрить АФС у женщины можно после трех случаев невынашиваемости беременности подряд.

Патология может проявляться в разных формах:

  • внезапная гибель плода в утробе без видимых причин;
  • развитие тяжелой преэклампсии или плацентарной недостаточности, что привело к смерти малыша;
  • более трех спонтанных абортов (в течение первых 10 недель), которые не были вызваны хромосомными аномалиями, заболеваниями женщины и другими очевидными причинами.

Эти патологические процессы влияния болезни на беременность можно свести к следующему:

  • выработка антител активизирует массовое тромбообразование;
  • в ответ на стремительное разрушение фосфолипидных белков развивается воспаление;
  • в результате поражения сосудов и воспалительного процесса запускается механизм самоуничтожения клеток (апоптоз);
  • в условиях неполноценности плаценты поражается трофобласт (особые клетки эмбриона, осуществляющие его имплантацию и питание).

АФС во время беременности вызывает много осложнений. Антифосфолипидные тела часто препятствуют полноценному закреплению плодного яйца в эндометрии и снижают уровень прогестерона. Эти две причины в основном и становятся причиной выкидыша. Кроме того, АФС может замедлять развитие плода, вызывать его замирание (гибель) на любом сроке гестации.

Клинические проявления антифосфолипидного синдрома при беременности

Понять, что у женщины АФС можно по первичному бесплодию неопределенной природы, которое проявляется нарушением имплантации, как естественной, так и экстракорпоральной. Но не всегда удается поставить верный диагноз сразу же.

Если женщина все же беременеет, с увеличением гестационного срока у нее возникают определенные признаки:

  • Прогрессирующий гестоз, который в большинстве случаев переходит на последнюю стадию ― преэклампсию. Риск данной патологии у женщин с АФС составляет более 20%.
  • Внезапное преждевременное отслоение плаценты, которая полноценно функционировала до этого момента. Частота патологии ― 10%.
  • Тяжелая тромбоцитопения (встречается у 20% беременных дам с АФС).
  • Поражение вен тромбами. Это наиболее частое осложнение. Преимущественно поражаются ноги.

Внимание! У 1% женщин возникает катастрофический АФС. Он не поддается коррекции, поэтому может окончиться летальным исходом.

Что касается плода, то негативное влияние АФС распространяется и на него. Может иметь место мертворождение, замирание эмбриона, задержка развития, тромбоз у плода.

Диагностика антифосфолипидного синдрома при беременности

Диагноз подтверждается на основании лабораторных исследований. Женщине проводят иммуноферментный анализ для определения антифосфолипидных антител в сыворотке венозной крови. Дополнительно определяют в крови волчаночный антикоагулянт (АФС и красная волчанка часто сопряжены). Если оба анализа положительные, диагноз окончательно подтверждается.

Антифосфолипидный синдром ― ведение беременности

Женщина, у которой поставлен диагноз «антифосфолипидный синдром» должна быть обследована на этапе планирования беременности, чтобы скорректировать лечение. Ее должен осмотреть ревматолог, иммунолог, а также другие специалисты.

После удачного зачатия женщина находится под скрупулезным наблюдением:

  • Ежемесячно проводят УЗИ с допплером для оценки развития плода и состояния плаценты.
  • Начиная с 3 триместра регулярно проводят кардиотокографию. Это необходимо, чтобы вовремя заметить гипоксию и компенсировать ее.
  • Контрольное определение уровня антител к фосфолипидам проводят на 6 гестационной неделе и перед родоразрешением.
  • Для предотвращения тромботических нарушений у женщины часто исследуют степень свертываемости крови. Если кровь сильно сгущается, рассматривают необходимость приема гепарина, чтобы не дать сформироваться тромбам.

Важно! Если планируют кесарево сечение, лечение АФС приостанавливают, чтобы исключить прорывное кровотечение. Отмена лекарств проводится за 24 часа до операции.

Антифосфолипидный синдром и беременность ― лечение

  • На ранних стадиях развития АФС лечение довольно простое и заключается в приеме ацетилсалициловой кислоты (до 100 мг в день). Но стопроцентной эффективностью терапия не отличается.
  • Более современный подход к лечению АФС ― назначение гидроксихлорохина. Этот препарат сдерживает рост антител к фосфолипидам, особенно если женщина болеет еще и красной волчанкой.
  • Допускается прием гепарина. Он предотвращает тромбоз, если у женщины слишком густая кровь или она не может полноценно двигаться, например, если лежит на сохранении.
  • Важный момент в лечении ― поддержание нормального веса. Для этого нужен пересмотр питания и активный образ жизни.
  • Для профилактики тромбообразования назначают Варфарин. Но это средство применяют только вне беременности из-за его эмбриотоксического влияния.
  • Для усиления эффекта гепарина назначают глюкокортикостероиды (преднизолон) в малых дозах. Их прием обоснован, когда у женщины возникает катастрофическая микроангиопатия.

Важно! На протяжении беременности проводят профилактическое лечение для предотвращения гипоксии плода по причине неполноценности плаценты.

Антифосфолипидный синдром при планировании беременности

При планировании малыша женщина с АФС принимает низкофракционированный гепарин (это Клексан или Эноксипарин), который комбинируется с небольшим количеством ацетилсалициловой кислоты. Такая схема лечения повышает зачатие в 30-40 раз, поскольку все показатели крови приходят в норму.

https://www.youtube.com/watch?v=bQzBNSK9jrY

Кроме этого, женщине рекомендован прием фолиевой кислоты, омега-3 кислот, а если подтверждают прогестероновую недостаточность ― Утрожестан.

Если же такое лечение не приносит результатов, женщине проводят плазмаферез, позволяющий снизить концентрацию антител к фосфолипидам.

Антифосфолипидный синдром мешает женщине зачать и родить малыша. Но это одна из тех болезней, которые можно держать под контролем, что позволяет успешно выносить ребенка. Главное, пройти необходимое лечение и верить в успех.

Источник: https://beremennuyu.ru/planirovanie-beremennosti-pri-antifosfolipidnom-sindrome-osobennosti-vedeniya-beremennosti-pri-antifosfolipidnom-sindrome-lechenie-antifosfolipidnogo-sindroma-pri-beremennosti

Антифосфолипидный синдром и беременность

Осложнения II триместра беременности: Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром (АФС) – это состояние, при котором в организме вырабатываются антитела против собственных клеток. Во время беременности такая патология может стать причиной ее прерывания и других серьезных осложнений в этот период.

Причины

Антифосфолипидный синдром выявляется у 2-4% всех беременных женщин. Точные причины этой патологии до сих пор не известны.

Специфические антифосфолипидные антитела встречаются при самых различных состояниях, в том числе и при некоторых инфекционных заболеваниях.

Почему у одних женщин такое явление приводит к развитию осложнений беременности, тогда как у других проходит незамеченным, выяснить не удается.

АФС считается наследственным заболеванием. Известно, что у женщин, страдающих этой патологией, гораздо чаще выявляются некоторые специфические гены HLA системы. Именно эти гены приводят к тому, что в иммунной системе происходит сбой. В результате в организме начинают вырабатываться агрессивные антитела, разрушающие собственные клетки.

Специфические антитела воздействуют непосредственно на фосфолипиды – компоненты клеточных мембран. Больше всего страдает эндотелий (внутренняя оболочка) сосудов.

Развивающаяся эндотелиальная дисфункция приводит к нарушению различных процессов в системе гемостаза. Повышается свертываемость крови, увеличивается риск тромбозов.

Тромбообразование в сосудах плаценты может привести к выкидышу, отслойке плаценты и другим серьезным осложнениям беременности.

Факторы риска развития АФС:

  • аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия, синдром Шегрена и другие);
  • инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра);
  • онкологические процессы (опухоли яичников, рак крови);
  • прием некоторых лекарственных препаратов (гормональные средства и другие).

Симптомы

Распознать антифосфолипидный синдром во время беременности не так-то просто. Заболевание не имеет специфических симптомов, позволяющих врачу выставить диагноз после первого же осмотра пациентки. При развитии АФС у женщины возникает целый ряд патологических признаков, связанных с образованием тромбов. Проявления болезни будут зависеть от локализации процесса.

Вероятные симптомы АФС:

  • отеки голеней;
  • длительно незаживающие язвы на нижних конечностях;
  • онемение конечностей;
  • чувство ползания мурашек;
  • головные боли;
  • одышка;
  • чувство нехватки воздуха;
  • интенсивная боль в груди;
  • нарушения зрения;
  • снижение памяти и внимания;
  • повышение артериального давления.

Все эти признаки говорят лишь о возможном развитии тромбозов той или иной локализации. Тромбообразование встречается при самых различных патологиях, и антифосфолипидный синдром – лишь одно из заболеваний в этом длинном списке. Для выяснения причины повышенной свертываемости крови необходимо пройти обследование у специалиста.

Предполагать наличие АФС следует у всех женщин с бесплодием и невынашиванием беременности. Образование агрессивных антител приводит к тому, что зародыш не может полноценно прикрепиться к стенке матки. Нарушается его имплантация, что в конечном итоге приводит к выкидышу. У части женщин развивается бесплодие на фоне АФС.

Подозрение на АФС у женщин появляется в следующих ситуациях:

  • бесплодие;
  • регрессирующая беременность;
  • 2 и более самопроизвольных выкидыша на ранних сроках (если исключены другие причины прерывания беременности);
  • самопроизвольный выкидыш на сроке после 10 недель;
  • внутриутробная гибель плода (при преждевременных родах, тяжелом гестозе или плацентарной недостаточности);
  • мертворождение;
  • случаи тромбоза у женщины до 45 лет (инфаркт, инсульт, нарушения мозгового кровообращения, тромбозы сетчатки).

Во всех этих ситуациях необходимо обязательно пройти полное обследование у специалиста, чтобы исключить или подтвердить антифосфолипидный синдром.

Осложнения беременности

Антифосфолипидный синдром может стать причиной следующих осложнений во время беременности:

Самопроизвольный выкидыш

Прерывание беременности при АФС происходит либо на самых ранних стадиях, либо на сроке после 10 недель. В первом случае идет нарушение имплантации эмбриона, что приводит к его отторжению и гибели.

Выкидыш случается в первые 2-3 недели беременности, нередко еще до задержки менструации. Женщина может даже не знать о том, что была беременна.

При долгих и безуспешных попытках зачать ребенка необходимо обязательно пройти обследование на АФС.

Выкидыш на сроке после 10 недель связан с нарушением кровотока в формирующейся плаценте. Образование тромбов в системе мать-плацента-плод приводит к отслойке хориона, кровотечению и выкидышу. Прерывание беременности во II триместре также может быть связано с антифосфолипидным синдромом.

Преждевременные роды

Прерывание беременности на сроке 22-36 недель носит название преждевременные роды. Антифосфолипидный синдром является одной из частых причин этой патологии. О запуске родов раньше срока говорит появление следующих симптомов:

  • боль внизу живота;
  • болезненные ощущения в пояснице;
  • раскрытие и укорочение шейки матки;
  • отхождение слизистой пробки;
  • излитие вод.

Преждевременные роды приводят к появлению на свет недоношенного новорожденного. Чем меньше срок беременности, тем тяжелее будет малышу приспособиться к существованию вне материнской утробы.

Выхаживание недоношенных детей происходит в специализированном отделении. Некоторое время новорожденный находится в кювезе – специальном устройстве, поддерживающем жизнедеятельность ребенка.

Выписка домой возможна только после полной адаптации малыша к новым условиям жизни.

Плацентарная недостаточность

Повышение свертываемости крови неизбежно приводит к образованию многочисленных тромбов в плаценте. В результате нарушается кровоток в системе мать-плацента-плод.

Развивается плацентарная недостаточность – состояние, при котором малыш достаточно сильно страдает. В кровь плода не поступает достаточное количество питательных веществ, что приводит к задержке его развития.

Значительно отставание малыша в развитии может спровоцировать появление серьезных проблем со здоровьем после рождения.

Плацентарная недостаточность неизбежно ведет за собой другое осложнение беременности – хроническую гипоксию плода.

При этой патологии малыш не получает достаточного объема кислорода, необходимого для его полноценного развития. От гипоксии в первую очередь страдает нервная система плода.

Длительная гипоксия может стать причиной детского церебрального паралича и других заболеваний нервной системы.

Гестоз

Гестоз – это специфическая патология, встречающаяся только во время беременности.

Предполагается, что основной причиной развития гестоза при АФС является эндотелиальная дисфункция и закономерное нарушение адаптации организма женщины к наступившей беременности.

Повышенное тромбобразование приводит к резкому подъему артериального давления вплоть до развития эклампсии. Тяжелое течение гестоза является одной из причин преждевременных родов и антенатальной гибели плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

ПОНРП – это крайне тяжелое осложнение беременности. Образование тромбов и нарушение кровотока в плаценте после 20 недель может привести к ее отслойке от стенки матки и массивному кровотечению. Такое состояние опасно для жизни женщины и ее малыша. При выраженной кровопотере проводится экстренное кесарево сечение независимо от срока беременности.

HELLP-синдром

Редкая и крайне опасная патология в акушерстве, при которой очень высока вероятность гибели женщины и плода. HELLP-синдром возникает в III триместре, чаще всего на сроке после 34 недель.

При этой патологии происходит сгущение крови, образование тромбов с последующим кровотечением.

HELLP-синдром считается крайней степенью полиорганной недостаточности, возникающей при нарушении адаптации организма к беременности.

Признаки HELLP-синдрома:

  • тошнота и рвота;
  • боль в подложечной области;
  • боль в правом бодреберье;
  • отеки;
  • головные боли;
  • желтуха;
  • рвота с кровью;
  • кровоизлияния в местах инъекций.

Симптомы достаточно неспецифичны и могут встречаться при самых различных заболеваниях. При прогрессировании патологии развивается тяжелая печеночная недостаточность, судороги и кома. HELLP-синдром – прямое показание к экстренному кесареву сечению и проведению интенсивной терапии.

Диагностика

Подтвердить АФС позволяет обнаружение в крови таких элементов:

  • волчаночный антикоагулянт;
  • антикардиолипиновые антитела;
  • антитела к фосфолипидам.

Об антифосфолипидном синдроме говорят в том случае, если в крови женщины были обнаружены указанные вещества два и более раз подряд. Исследования проводятся с интервалом в 6-8 недель.

Однократное выявление антител не показательно. Подобные вещества могут встречаться транзиторно, то есть в течение некоторого непродолжительного времени.

Транзиторное присутствие антител не приводит к бесплодию и развитию осложнений беременности.

Показания для проведения тестирования:

  • обследование при бесплодии;
  • подготовка к беременности после выкидыша или регресса;
  • подозрение на АФС при беременности;
  • случаи тромбозов в прошлом (инфаркты, инсульты, нарушения мозгового кровообращения);
  • отягощенная наследственность (тромбозы у ближайших родственников в возрасте до 45 лет).

Кровь на определение антител берется из вены утром натощак. Накануне исследования рекомендуется воздержаться от приема пищи в течение 8-12 часов. Перед сдачей крови можно пить чистую воду.

Принципы лечения

При выявлении АФС беременная женщина должна находиться под наблюдением гинеколога, терапевта и гематолога. При необходимости подключаются сосудистый хирург и кардиолог. На протяжении всей беременности будущей маме следует регулярно посещать врача и проходить все обследования в положенные сроки. При ухудшении состояния или развитии осложнений проводится медикаментозная терапия.

Показания для госпитализации в стационар:

  • ухудшение состояния женщины и плода на фоне терапии;
  • гестоз средней и тяжелой степени;
  • выраженное нарушение кровотока в плаценте;
  • кровотечение;
  • тромбозы любой локализации.

Для лечения последствий антифосфолипидного синдрома применяются две группы препаратов:

  • антиагреганты;
  • антикоагулянты.

Антиагреганты способствуют снижению агрегации тромбоцитов и тем самым уменьшают свертываемость крови. Назначаются внутрь курсом на 3 недели. Дозировка определяется врачом.

Антикоагулянты угнетают активность свертывающей системы крови и препятствуют формированию тромбов. Назначаются подкожно курсом на 10 и более дней. Дозировка антикоагулянтов подбирается индивидуально.

Во время терапии обязательно проводится оценка состояния плода. Допплерометрия выполняется каждые 3-4 недели. Этот метод позволяет оценить состояние кровотока и вовремя заметить различные его нарушения. При необходимости проводится коррекция плацентарной недостаточности и задержки развития плода.

Самостоятельные роды на сроке доношенной беременности возможны при удовлетворительном состоянии женщины и плода. При развитии осложнений АФС не исключено кесарево сечение. Выбор метода и срока родоразрешения зависит от срока беременности и выраженности проявлений антифосфолипидного синдрома.

Специфической профилактики АФС не существует. Снизить риск развития осложнений поможет заблаговременное обследование перед планированием беременности. При выявлении антифосфолипидных антител рекомендуется наблюдение у врача и длительный прием лекарственных препаратов, снижающих вязкость крови. Такой подход позволяет уменьшить вероятность неблагоприятного исхода при беременности на фоне АФС.

врач акушер-гинеколог Екатерина Сибилева

Источник: https://spuzom.com/antifosfolipidnyj-sindrom-i-beremennost.html

Антифосфолипидный синдром и беременность

Осложнения II триместра беременности: Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром (АФС) – совокупность клинических и лабораторных признаков, вызванных наличием в организме антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам. Фосфолипиды – основа клеточной мембраны. Антитела к ним реагируют с этими веществами и повреждают клеточные оболочки. В результате развивается комплекс признаков, включающий:

  • закупорку (тромбоз) вен или артерий;
  • невынашивание беременности и другую акушерскую патологию;
  • снижение количества тромбоцитов в крови (тромбоцитопению).

Причины этого состояния неизвестны. Отмечается некоторая взаимосвязь с перенесенными инфекционными заболеваниями. Имеется наследственная предрасположенность к развитию АФС. Этот синдром может осложнять течение системной красной волчанки или, наоборот, предшествовать ее развитию.

Поговорим о том, как связаны антифосфолипидный синдром и беременность.

Клиническая картина

Тромбоз глубоких вен у молодой женщины может быть признаком антифосфолипидного синдрома.

Довольно часто лишь повторяющиеся самопроизвольные аборты заставляют заподозрить это тяжелое заболевание. Рассмотрим, какие симптомы могут помочь в диагностике АФС до беременности. Это необходимо, чтобы вовремя начать лечение и не допустить гибели плода.

Самый частый признак заболевания – тромбоз вен. Чаще всего поражаются глубокие вены нижних конечностей. Но иногда страдают и поверхностные вены, а также сосуды печени, надпочечников и других органов. Тромбоз глубоких вен сопровождается болью и отеком конечности, повышением ее температуры.

При этом состоянии может развиться опасное осложнение – тромбоэмболия легочной артерии. Она может проявляться упорным кашлем, кровохарканьем, одышкой. В более тяжелых случаях возникает резкая боль в груди, выраженная одышка, цианоз кожи.

Тромбоэмболия легочной артерии может привести к смерти больного.

При развитии у молодой женщины инсульта, транзиторной ишемической атаки, эпизодов выраженного головокружения, судорог всегда нужно исключать тромбоз мозговых артерий, вызванный АФС. В некоторых случаях артериальный тромбоз может проявиться мигренью или даже острыми психическими расстройствами.

У пациенток может поражаться сердечно-сосудистая система. При эхокардиографии обнаруживается изменение клапанов с формированием разрастаний – вегетаций.

Появляются признаки порока сердца или инфекционного эндокардита.

Появление у молодой женщины немотивированной одышки, слабости, отеков, учащенного сердцебиения, а также артериальной гипертензии должно быть поводом для углубленного обследования и исключения АФС.

Довольно характерно поражение кожи – сетчатое ливедо, кожные язвы, пурпура, покраснение подошв и ладоней (эритема).

В крови больных обнаруживают снижение количества тромбоцитов. Довольно часто тромбоцитопения сочетается с гемолитической анемией. Склонность к кровотечениям нехарактерна и бывает чаще всего при передозировке антикоагулянтов.

Акушерская патология при АФС

Три и более случая спонтанных абортов на раннем сроке являются основанием для обследования женщины на антитела к кардиолипину.

У женщин АФС может проявиться привычным невынашиванием беременности, спонтанными рецидивирующими самопроизвольными абортами. После трех спонтанных абортов риск прерывания новой беременности в ранние сроки увеличивается до 45%.

Развивается задержка развития или внутриутробная гибель плода, встречаются явления преэклампсии. Беременность прерывается чаще всего во II и III триместрах. Без лечения такой печальный исход наблюдается у 90 – 95% пациенток. При своевременной правильной терапии вероятность неблагоприятного развития беременности составляет до 30%.

Варианты патологии беременности:

  • необъяснимая смерть здорового плода в течение всей беременности;
  • гибель здорового плода в связи с преэклампсией, эклампсией или плацентарной недостаточностью в срок до 34 недель беременности;
  • как минимум три спонтанных аборта в срок до 10 недель беременности при отсутствии хромосомных нарушений у родителей, гормональных или анатомических нарушений половых органов у матери.

Особенности ведения беременности

В период планирования беременности женщина должна быть тщательно обследована у ревматолога, кардиолога и других специалистов.

В течение вынашивания необходим ежемесячный ультразвуковой контроль за развитием плода. Плацентарное кровообращение должно оцениваться с помощью допплерометрии. В III триместре необходимо регулярно проводить кардиотокографию, чтобы не пропустить начало кислородного голодания плода вследствие плацентарной недостаточности.

Определение антител к фосфолипидам проводится на 6 неделе беременности и перед планируемыми родами.

Регулярно должны определяться показатели свертывающей системы крови, в том числе и после родов. Это поможет уменьшить риск тромботических осложнений.
При изменениях, свидетельствующих о повышенной свертываемости крови, должна быть увеличена доза получаемого пациенткой гепарина.

Гепарин, в том числе и низкомолекулярный, требует отказа от грудного вскармливания. Это тот случай, когда угроза здоровью и жизни матери несоизмеримо выше, чем какие-либо последствия для ребенка при искусственном вскармливании.

Лечение антифосфолипидного синдрома при беременности

Если у женщины АФС был диагностирован еще до беременности, клинических проявлений заболевания нет, и оно проявляется лишь лабораторными изменениями, лечение может включать лишь ацетилсалициловую кислоту в дозе до 100 мг в сутки, однако польза такой терапии окончательно не установлена.

Другой вариант лечения бессимптомного АФС – применение гидроксихлорохина. Особенно этот препарат показан при наличии у женщины сопутствующих болезней соединительной ткани, в том числе системной красной волчанки. При возникновении риска тромбоза у бессимптомных пациенток (операция, длительная неподвижность) назначается гепарин в профилактической дозе.

Важными факторами предупреждения тромботических осложнений у бессимптомных пациенток являются отказ от курения и нормализация массы тела.

В отсутствие беременности основное средство профилактики осложнений АФС – варфарин, препятствующий развитию тромбозов. Однако во время беременности он противопоказан. Его использование в этот период приводит к развитию так называемой варфариновой эмбриопатии (поражению плода). Она проявляется нарушением развития костной системы, носовой перегородки, неврологическими расстройствами.

У женщин с привычным невынашиванием беременности показано лечение гепарином. В исследованиях не показано каких-либо преимуществ низкомолекулярных гепаринов перед нефракционированным. Однако низкомолекулярные гепарины удобнее, но дороже.

Назначается лечение низкомолекулярными гепаринами в сочетании с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты. Такая терапия в два-три раза увеличивает шанс на вынашивание беременности и рождение здорового ребенка. Чаще всего применяется Эноксипарин в дозе 20 мг в сутки подкожно.

Этот препарат не проникает через плаценту и не вредит будущему ребенку.

Использование глюкокортикостероидных гормонов с этой целью гораздо менее эффективно. Однако многие ученые рекомендуют использовать дополнительно к препаратам гепарина низкие дозы глюкокортикоидов (5 -10 мг в пересчете на преднизолон).

Глюкокортикостероиды обязательно используются при развитии такого осложнения во время беременности, как катастрофическая микроангиопатия. Одновременно назначаются антикоагулянты, плазмаферез, введение замороженной плазмы и человеческого иммуноглобулина.

Проводится медикаментозная терапия, направленная на профилактику плацентарной недостаточности.

После родов женщине с АФС назначают пожизненную терапию варфарином.

Вероника Уланова, директор центра «Семейный источник» рассказывает о том, как диагностировать и лечить антифосфолипидный синдром при беременности:

Источник: https://doctor-cardiologist.ru/antifosfolipidnyj-sindrom-i-beremennost

Антифосфолипидный синдром и беременность

Осложнения II триместра беременности: Антифосфолипидный синдром

Если женщина имела подряд несколько неудачных беременностей, медики могут заподозрить у нее синдром Хьюза, или антифосфолипидный синдром. Это серьезное заболевание имеет крайне негативное влияние на процесс зачатия и вынашивания ребенка, но при своевременном выявлении и корректной терапии вероятность родить здоровое дитя достаточно высока.

Что это такое

Антифосфолипидный синдром, или синдром Хьюза, — это аутоиммунное заболевание. То есть оно возникает по причине сбоев в работе всей иммунной системы или ее частей. При синдроме Хьюза в организме вырабатываются антитела к фосфолипидам (вещество, из которого состоят структуры клеток) и белкам, которые их связывают.

Антитела взаимодействуют с фосфолипидами и повреждают оболочки клеток. Возникают проблемы в системе свертывания крови. Это, в свою очередь, может иметь такие неприятные последствия, как тромбоз (закупорка) вен и артерий, невынашивание беременности  и появление иных акушерских патологий, понижение уровня тромбоцитов в крови (тромбоцитопения).

По статистике, около 5% жителей Земли страдают от этого недуга. Среди заболевших женщин больше, чем мужчин.

Сложно сказать точно, почему происходят такие сбои в работе иммунной системы, запускающие антифосфолипидный синдром. Медицинская наука называет возможные провоцирующие факторы.

Среди них генетическая предрасположенность, перенесенные бактериальные или вирусные заболевания, а также онкологические недуги, длительный прием сильнодействующих лекарств (психотропных, гормональных).

Синдром Хьюза часто является предвестником системной красной волчанки (тяжелого аутоиммунного заболевания) или может развиваться одновременно с ней.

Антифосфолипидный синдром (АФС) может протекать бессимптомно или проявляться характерными признаками. Наиболее частый признак АФС — это тромбоз вен. Часто страдают глубокие вены на ногах, это состояние может сопровождаться отеками конечностей и повышением температуры. Иногда на ногах появляются незаживающие язвы.

Нередко при АФС страдают поверхностные вены и сосуды печени и прочих органов. В таком случае может развиться серьезное осложнение — тромбоэмболия легочной артерии.

Ее признаками являются отдышка, сильный кашель, отхаркивание крови, резкие боли в груди. Вследствие развития синдрома может пострадать сердце.

Редко, но бывает, что АФС проявляется ухудшением зрения (по причине поражения сосудов сетчатки), развитием почечной недостаточности.

При синдроме Хьюза на коже разных частей тела часто можно увидеть «сосудистую сеточку», чаще всего — на нижней части ног, стопах, бедрах.

Антифосфолипидный синдром и зачатие

У женщин с данной патологией бывают сложности с зачатием, а осложнения беременности случаются в 80% случаев.

Это могут быть самопроизвольные аборты, преждевременные роды, нарушения развития плода, гестозы (сопровождающиеся повышением артериального давления, белком в моче, отеками), кислородное голодание плода (гипоксия), отслойка плаценты и так далее. 30 процентов случаев невыношенных беременностей случаются по причине АФС.

Поэтому так важно знать об этом диагнозе еще до зачатия, чтобы принять меры и подготовиться. Хотя часто бывает наоборот: именно привычное невынашивание (три и более выкидышей) наталкивает на мысль о наличии у женщины этой патологии.

При планировании беременности необходимо пройти полное обследование, сдать анализы, по данным которых врач определит наличие синдрома. После этого необходимо пройти курс лечения еще до зачатия.

Признаки антифосфолипидного синдрома во время беременности

Беременность усугубляет течение АФС. У женщины могут проявляться вышеописанные симптомы.

Это покраснение нижней части ног, отеки, «сосудистая сетка» на ногах, появление язв; отдышка, боли в груди; головные боли и повышение артериального давления; ухудшение зрения, памяти, нарушение координации; угроза прерывания беременности; гестоз; преждевременные роды (на сроках до 34 недель). Часто наличие синдрома Хьюза приводит к внутриутробной гибели плода и замершей беременности.

Антифосфолипидный синдром и невынашивание беременности

На этапе формирования сосудов плаценты у беременной могут образовываться тромбы. Вследствие этого развитие плода может происходить с задержками, или же он может погибнуть.

АФС — одна из наиболее частых причин самопроизвольного прерывания беременности на сроке до 12 недель. Выкидыши могут повторяться, если женщина не проходит адекватную терапию. Такое явление называют привычным невынашиванием беременности.

Поэтому так важна своевременная диагностика болезни.

Анализы

Прежде всего, компетентный доктор расспросит женщину о ее симптомах и жалобах на состояние здоровья, а также о истории болезней в ее семье (были ли случаи инфарктов миокарда, ишемических инсультов, тромбозов). Кроме того, доктор изучит гинекологическую историю женщины: были ли беременности, как они протекали и чем завершились.

Беременная с подозрением на АФС должна будет также сдать анализы.

А именно: общий анализ крови, коагулограмму (тестирование свертывания крови), иммуноферментный анализ для выявления антифосфолипидных антител в крови, анализ на выявление в крови волчаночного антикоагулянта.

Если анализы показывают наличие АФС, то их повторно сдают через некоторое время для подтверждения диагноза. Возможно, понадобятся дополнительные консультации терапевта и врача-гематолога.

Кроме того, анализируют и состояние плода. Во время ультразвукового исследования специалист определяет, соответствуют ли размеры и показатели плода нормам. Проводят также кардиотокографию (оценку состояния плода по синхронным данным его двигательной активности, сердечных сокращений, а также сокращений матки).    

Антифосфолипидный синдром у беременных: лечение

После постановки диагноза проводят лечение, направленное на минимизацию осложнений со стороны системы свертывания крови.

Назначают глюкокортикоиды (гормональные препараты с иммунорегулирующим действием), антиагреганты (средства, препятствующие «склеиванию» красных клеток крови). В небольших дозах может быть прописан иммуноглобулин.

Обычно его вводят трижды в течении беременности: в первом триместре, в 24 недели и перед родами.  

Иногда в небольших дозах назначают Гепарин (предупреждает свертывание крови) и Аспирин.

При необходимости применяются медикаменты, предупреждающие возникновение плацентарной недостаточности.

Кроме того, в течении всего срока вынашивания ребенка должен осуществляться тщательный контроль над состоянием здоровья женщины и ее ребенка. Регулярно нужно сдавать общий анализ крови, коагулограмму, следить за работой печени и почек женщины. Ежемесячно с помощью УЗИ контролируется состояние ребенка, соответствие нормам его показателей.

Ну и, конечно же, беременной женщине нужно полноценно питаться, много отдыхать и принимать витамины.

Лечение народными средствами

Обычно лечение антифосфолипидного синдрома осуществляется медикаментозными средствами. Различные рецепты народной медицины для предупреждения образования тромбов можно применять лишь как дополнение к лекарственной терапии и то — только после одобрения лечащего врача, поскольку не все травы и лекарственные растения можно использовать при беременности.

Народная медицина рекомендует для разжижения крови  и предупреждения тромбозов использовать клюкву. Ее можно смешивать с медом и употреблять по несколько чайных ложек утром и вечером. Это также хорошее средство профилактики простудных заболеваний (клюква богата витамином С).

Полезным для профилактики тромбобразования будет и настой из мяты: несколько чайных ложек мяты нужно залить кипятком, дать настояться и процедить. Его следует пить в течении нескольких месяцев утром по полстакана. Очень важно не переборщить с народными средствами.

Лучше всего будет, если их подберет специалист народной медицины.

Специально для nashidetki.net- Ксения Бойко

Источник: https://nashidetki.net/lechenie-pri-beremennosti/antifosfolipidnyj-sindrom-i-beremennost.html

Причина бесплодия – антифосфолипидный синдром

Осложнения II триместра беременности: Антифосфолипидный синдром

При антифосфолипидном синдроме (АФС) у женщин с привычным не­вынашиванием беременности, внутриутробной гибелью плода или заде­ржкой его развития в крови определяют антитела, вырабатываемые организмом беременной к собственным фосфолипидам — особым химическим структурам, из которых построены стенки и другие части клеток.

Эти антитела (АФА) стано­вятся причиной образования тромбов при формировании сосудов плаценты, что мо­жет приводить к задержке внутриутроб­ного развития плода или его внутриутроб­ной гибели, отслойке плаценты, развитию осложнений беременности.

Также в крови женщин, страдающих АФС, выявляют волчаночный антикоагулянт (вещество, определяемое в крови при системной красной волчанке1).

Осложнениями АФС являются выки­дыш и преждевременные роды, гестозы (ос­ложнения беременности, проявляющиеся повышением артериального давления, по­явлением белка в моче, отеков), плодово-плацентарная недостаточность (при этом состоянии плоду не хватает кислорода).

При АФС частота осложнений беремен­ности и родов составляет 80%. Антифосолипидные антитела к различным элементам репродуктивной системы обнаруживаются у 3% клинически здоровых женщин, при невынашивании беременности — у 7— 14% женщин, при наличии двух и больше самопроизвольных абортов в анамнезе — у каждой третьей пациентки.

Проявления антифосфолипидного синдрома

При первичном АФС выявляются толь­ко специфические изменения в крови.

При вторичном АФС осложнения бе­ременности или бесплодие наблюдаются у больных с аутоиммунными заболеваниями,такими, как системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит (воспаление щи­товидной железы), ревматизм и др.

Первичный и вторичный АФС имеют сходные клинические проявления: привычное невынашивание беременности, нераз­вивающиеся беременности в I—II тримест­рах, внутриутробная гибель плода, преж­девременные роды, тяжелые формы гестоза, плодово-плацентарная недостаточность, тяжелые осложнения послеродового пери­ода, тромбоцитопения (снижение количест­ва тромбоцитов). Во всех случаях предвест­ником гибели плодного яйца является раз­витие хронической формы ДВС-синдрома.

Наблюдения показывают, что без лече­ния гибель плода происходит у 90—95% женщин, имеющих АФА.

Среди пациенток с привычным невына­шиванием беременности АФС выявляется у 27—42%. Частота этого состояния среди всего населения равна 5%.

Подготовка к беременности при антифосфолипидном синдроме

Особенно важна подготовка к бере­менности женщин, имевших в анамнезе неразвивающиеся беременности, самоп­роизвольные аборты (на сроках 7—9 не­дель), ранние и поздние токсикозы, отс­лойку хориона (плаценты).

В этих случа­ях проводится обследование на генитальные инфекции (методами иммуноферментного анализа — ИФА, полимеразной цепной реакции — ПЦР ), исследование гемостаза — показателей свертывающей системы крови (гемостазиограммы), иск­лючают наличие волчаночного антикоа­гулянта (ВА), АФА, оценивают систему иммунитета с помощью специальных ана­лизов.

Таким образом, подготовка к беремен­ности включает в себя следующие этапы:

  1. Оценка состояния репродуктивной системы супругов. Коррекция эндокринных нарушений (гормональная терапия).
  2. Обследование пары с целью выявле­ния инфекционного агента с применением ПЦР (выявление ДНК возбудителя) и серо­диагностики (выявление антител к данному возбудителю), отражающей степень актив­ности процесса. Лечение выявленных ин­фекций с помощью химиотерапевтических и ферментных препаратов (ВОБЕИЗИМ, ФЛОГЕНЗИМ), иммуноглобулинов (ИММУНОВЕНИН).
  3. Исследование состояния системы им­мунитета, ее коррекция с помощью медика­ментов (РИДОСТИН, ВИФЕРОН, КИПФЕРОН); лимфоцитотерапия (введение женщи­не лимфоцитов мужа); контроль и коррекция системы микроциркуляторного гемостаза {КУРАНТИЛ, ФРАКСИПАРИН, ИНФУЮЛ).
  4. Выявление аутоиммунных процессов и воздействие на них (для этого применяют­ся глюкокортикоиды и альтернативные пре­параты: энзимы, индукторы интерферона).
  5. Коррекция энергетического обмена обоих супругов: метаболическая терапия с целью снижения дефицита кислорода в тка­нях — тканевой гипоксии (ИНОЗИЕ-Ф, ЛИМОНТАР, КОРИЛИП, метаболические комплексы).
  6. Психокоррекция — устранение тре­вожных состояний, страха, раздражитель­ности;    применяются   антидепрессанты, МАГНЕ-В6 (этот препарат улучшает про­цессы обмена, в том числе и в головном мозге). Применение различных методов психотерапии.
  7. При наличии заболеваний различных органов у супругов, планирующих беремен­ность, необходима консультация специалиста с последующей оценкой степени поврежде­ния больного органа, адаптационных возмож­ностей организма и прогноза развития плода с исключением генетических аномалий.

Чаще всего при наличии АФС выявляет­ся хроническая вирусная или бактериальная инфекция. Поэтому первым этапом подго­товки к беременности является проведение антибактериальной, противовирусной и иммунокорректирующей терапии. Параллель­но назначаются и другие препараты.

Показатели системы гемостаза (сверты­вающей системы) у беременных с АФС су­щественно отличаются от показателей у женщин с физиологическим течением беременности. Уже в I триместре беременности развивается гиперфункция тромбоцитов, часто устойчивая к проводимой терапии.

Во II триместре такая патология может усугуб­ляться и привести к нарастанию гиперкоа­гуляции (повышению свертывания крови), к активации внутрисосудистого тромбообразования. В крови появляются признаки раз­вивающегося ДВС-синдрома.

Эти показате­ли выявляют с помощью анализа крови — коагулограммы. В III триместре беремен­ности явления гиперкоагуляции нарастают, и удержать их в пределах, близких к нор­мальным, можно лишь при активном лече­нии под контролем показателей свертываю­щей системы крови.

Подобные исследова­ния проводят у данных пациенток также во время родов и послеродового периода.

Второй этап подготовки начинается с повторного обследования после проведенного лечения. Он включает контроль гемос­таза, волчаночного антикоагулянта (ВА), АФА. При изменениях гемостаза применя­ются антиагреганты — препараты, предотв­ращающие образование тромбов (АСПИРИН, КУРАНТИЛ, ТРЕНТАЛ, РЕОПОЛИГЛЮКИН, ИНФУКОЛ), антикоагулянты (ГЕ­ПАРИН, ФРАКСИПАРИН, ФРАГМИН).

При наступлении планируемой беремен­ности (после обследования и лечения) про­водят динамический контроль формирова­ния плодово-плацентарного комплекса, про­филактику фетоплацентарной недостаточ­ности и коррекцию функции плаценты при ее изменении (АКТОВЕГИН, ИНСТЕНОН).

Тактика ведения беременности при антифосфолипидном синдроме

С I триместра, наиболее важного пери­ода для развития плода в условиях аутоим­мунной патологии, проводят контроль ге­мостаза каждые 2—3 недели.

С ранних сроков, можно в цикле планируемого зача­тия, назначают лечение гормонами — глюкокортикоидами, обладающими противоал­лергическим, противовоспалительным, противошоковым действием. Сочетание глюкокортикоидов (МЕТИПРЕД, ДЕКСА-МЕТАЗОН, ПРЕДНИЗОЛОН и др.

) с антиагрегантами и антикоагулянтами лишает ак­тивности и выводит из организма АФА. Бла­годаря этому снижается гиперкоагуляция, нормализуется свертываемость крови.

Все пациентки с АФС имеют хроничес­кую вирусную инфекцию (вирус простого герпеса, папилломавирус, цитомегаловирус, вирус Коксаки и т.д.). В связи с особен­ностями течения беременности, примене­нием глюкокортикоидов даже в минимальных дозах возможна активация этой инфек­ции.

Поэтому во время беременности реко­мендуется проведение 3 курсов профилак­тической терапии, которая состоит из внут­ривенного введения ИММУНОГЛОБУЛИ­НА в дозе 25 мл (1,25 г) или ОКТАГАМА 50 мл (2,5 г) через день, всего три дозы; однов­ременно назначаются свечи с ВИФЕРОНОМ.

Малые дозы иммуноглобулина не по­давляют выработку иммуноглобулинов, а стимулируют защитные силы организма.

Повторно введение иммуноглобулина про­водится через 2—3 месяца и перед родами. Введение иммуноглобулина необходимо для предупреждения обострения вирусной инфекции, для подавления выработки аутоантител. При этом в организме беременной формируется защита (пассивный иммуни­тет) от хронической инфекции и циркулиру­ющих в крови аутоантител, а опосредован­но — и защита плода от них.

При введении иммуноглобулина могут быть осложнения в виде аллергических ре­акций, головной боли, иногда возникают явления простудного характера (насморк и др.).

Для профилактики этих осложнений необходимо проверить иммунный, интерфероновый статус с определением в крови иммуноглобулинов класса IgG, IgM, и IgA (антитела IgM и IgA вырабатываются при первом попадании инфекционного агента в организм и при обострении инфекционного процесса, IgG остаются в организме после перенесенной инфекции). При низком уровне IgA вводить иммуноглобулин опасно из-за возможных аллергических реакций. С целью профилактики подобных осложне­ний женщине до введения иммуноглобули­нов вводят антигистаминные средства, пос­ле чего назначают обильное питье, чай, со­ки, а при явлениях, подобных простудным, — жаропонижающие средства. Не следует вводить данные препараты на голодный же­лудок — незадолго перед процедурой паци­ентка должна принять пищу.

В последние годы появились исследова­ния, в которых одним из перспективных направлений в лечении АФС признана инфузионная терапия растворами гидроксиэтилированных крахмалов (ГЭК), приводя­щих к улучшению микроциркуляции крови по сосудам. Клинические исследования растворов гидроксиэтилированного крах­мала II-го поколения (ИНФУКОЛ-ГЭК) во многих клиниках РФ показали их эффек­тивность, безопасность.

Известно, что тромбоз и ишемия сосу­дов плаценты (возникновение участков, где нет кровообращения) у беременных с нали­чием АФС начинается с ранних сроков бе­ременности, поэтому лечение и профилак­тику плацентарной недостаточности прово­дят с I триместра беременности под контро­лем гемостаза.

С 6—8 недель беременнос­ти используется поэтапное назначение антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне глюкокортикоидной терапии (КУРАНТИЛ, ТЕОНИКОЛ, АСПИРИН, ГЕПАРИН, ФРАКСИПАРИН). При изменениях гемостаза (ги­перфункция тромбоцитов и др.

) и устойчи­вости к антиагрегантам в комплексе с дан­ной терапией назначают курс ИНФУКОЛА через день внутривенно капельно.

Беременные с АФС относятся к группе риска по развитию фетоплацентарной не­достаточности. Им требуется тщательный контроль за состоянием кровообращения в плаценте, плодово-плацентарного кровото­ка, возможный при проведении ультразву­ковой допплерометрии.

Это исследование проводится во 2-м и 3-м триместрах бере­менности, начиная с 16 недель, с интерва­лом в 4—6 недель.

Это позволяет своевре­менно диагностировать особенности разви­тия плаценты, ее состояния, нарушение кровотока в ней, а также оценивать эффективность проводимой терапии, что важно при выявлении гипотрофии плода, плацен­тарной недостаточности.

Для профилактики патологии плода жен­щинам с АФС с ранних сроков беременности назначают терапию, улучшающую обмен ве­ществ.

В этот комплекс (который нельзя за­менить приемом обычных поливитаминов для беременных) входят препараты и вита­мины, нормализующие окислительно-вос­становительные и обменные процессы на клеточном уровне организма.

За время бере­менности рекомендуется 3—4 раза приме­нять курс такой терапии продолжитель­ностью 14 дней (2 схемы по 7 дней каждая). Во время приема этих препаратов поливита­мины отменяют, а между курсами рекомен­дуют продолжать прием поливитаминов.

Для предупреждения фетоплацентарной недостаточности у женщин с АФС также ре­комендуется во II триместре беременности, с 16—18 недель прием АКТОВЕГИНА внутрь в виде таблеток или внутривенно капельно.

При появлении признаков плодово-плацентарной недостаточности назначают такие препараты, как ТРОКСЕВАЗИН, ЭССЕНЦИАЛЕ, ЛИМОНТАР, КОГИТУМ.

При подозрении на отставание плода в развитии (гипотрофию) проводят курс специальной терапии (ИНФЕЗОЛ и другие препараты).

Тактика ведения беременных с АФС, из­ложенная в данной статье, апробирована на практике и показала высокую эффективность: у 90—95% женщин беременность завершается своевременно и благополучно при условии, что пациентки выполняют все необходимые исследования и назначения.

Новорожденных у женщин с АФС обс­ледуют только при осложненном течении раннего неонатального периода (в роддо­ме). В этом случае проводят исследование иммунного статуса, а также гормональную оценку состояния ребенка.

Источник фото: Shutterstock

Источник: https://www.9months.ru/besplodie/790/prichina-besplodiya

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.